胡军+徐贤胜+韩文辉

摘 要 技术密集、资金密集、风险密集的石油化工企业在生产过程中最常见的，也是后果最可怕的突发事件之一，就是火灾爆炸。事故应急管理过程的最关键程序——应急响应，往往也是我们在应急管理过程中最值得总结和共享的过程，同时也是举一反三、持续改进的关键环节。这一点，我们应给予足够的重视。

关键词 应急管理 应急响应 生产与安全 风险成本 持续改进 共享

一、引子

2010年4月9日，中国石油独山子石化所属22万吨/年乙烯装置发生泄漏（以下简称泄漏事故）。

1.事件的发生。当日21∶39分，该装置可燃气报警器GE302发出报警信号，该报警器检测探头在10-P-454A/B之间。当班的工艺二班运行工程师xx立即通知热分外操xxx到现场进行确认，xxx到现场发现10-P-454C机封大量泄漏。

2.泄漏设备简介。10-P-454C为两端支撑结构四级卧式离心泵，两端均采用单端面机械密封。该泵于2007年9月投入使用，生产厂家为杭州大路。泵的正常入口压力1.45 MPaG，正常出口压力3.2 MPaG。同机型设备共3台，10-P-454A和B为备用，泄漏发生于在用的C。区域示意图见图1。

3.危急情况。泄漏出的混合碳三烃类在现场形成约7 m×6 m×5 m（长宽高）浓雾区域，已形成重大威胁。21∶40分，距离泄漏现场较近的压缩K501/601机房、氢气压缩机房及废碱预处理区等区域的17个可燃气报警仪也相继发出报警信号，可燃气扩散区域约3 400 m2，东南-西北距离约110 m。

4.如果发生爆炸的后果严重程度。（1）现场白雾形成，已经完全超过爆炸下限。（2）泄漏量计算：150 kg丙烯，相当于70 kgTNT。（3）爆炸破坏力：中心点13 m以内建筑物全部摧毁，15 m以内成为致命区，35 m内严重烧伤，45 m内门窗玻璃损毁。（4）连环爆炸：管线设备断裂损坏严重，大量碳三组分加入爆炸，钢构件飞散最远可达到700 m，该装置完全损毁，周遍装置不同程度损毁。可能结果：灾难性事故完全可能。实际结果：由于本装置当班员工的正确、及时、有效应急响应与处理，避免了一次重特大事故的发生。

二、关于应急

1.安全管理三大项：事故预防，应急处置，调查处理。或者称之为事前、事中、事后管理。我们美好的愿望是：永远只做第一项：事故预防。这也是“预防为主”的安全生产宗旨由来。

（1）安全管理要从被动的事中、事后管理，向事先预防转变，而实现转变的核心就是基于对“风险”的认识，风险是各类突发事件管理的核心。

（2）突发（突然发生）事件是应急管理研究的对象。突发事件具有：随机性，突发性，隐蔽性，（高度不确定性）。

（3）上述泄漏事故的应急处理属于事中管理，其事前、事中、事后的风险评价，哪一项都非常关键，我们全部都做到位了吗？本文后续将深入剖析。

2.应急。是指为应对已经发生或者可能发生的突发事件，在某个地区或一定范围内，政府或相关企业、机构组织各方力量在一段时间内依据有关法律法规和应急预案采取紧急措施所呈现的状态。

（1）应急对于突发事件管理的重要作用：充分考虑突发事件的不利后果，消除不利影响，避免灾害或严重后果的发生。

（2）居安思危，思则有备，有备无患。

（3）应急管理的主要目的——削减风险。

（4）上述泄漏事故后，我们根据车间泄漏处理应急预案和操作卡，发现现场做的远远好于写的，我们希望这样的经验能为新员工所有效继承！并由石化行业同类装置得到有效共享！

3.应急预案。针对可能发生的事故，为迅速、有序地开展应急行动而预先制定的行动方案。

（1）既然有突发事件，就应该有应急预案。

（2）应急预案是作为应急处置和响应行动时的行动参考。我们平时遇到的最大问题是，这种参考的价值发挥出多少作用？

（3）应急预案又叫应急计划、应急程序、应急方案。我们有没有这样的困惑：预案，形式的东西往往大于可用的内容。

（4）应急预案的作用就是将“无备”转变为“有备”，“预案不是万能的，但没有预案是万万不能的”。

（5）企业生产应急预案的主要内容：基本情况、危险目标、应急救援组织机构和人员职责，报警和通讯的联络方式，事故（事件）发生后采取的应急措施、人员紧急疏散撤离、危险区的隔离、检测、抢险救援和控制措施，受伤人员现场救护和医院救治，应急救援保障（内部保障、外部保障）、预案分级响应条件、事故应急救援关闭程序，应急培训计划、演练计划等。这其中的每一个因素都是应急响应的关键。

三、应急响应

我们下面在叙述上述泄漏事故的应急处理过程中，可以比较直观地得出应急响应过程中值得借鉴的经验和暴露出的不足。

（一）应急处理过程

1.应急启动。

（1）值班长张xx，通知急冷外操余x和压缩外操毛xx携带3副全面罩赶到现场 （MSDS）。

（2）分离班长王xx在对讲机里听到热分外操的呼叫后，立即冲到外操间拿了3个铜F扳手也赶到现场。

（3）主控室运行工程师史xx立即启动物料泄漏应急程序，通知调度、车间值班干部及车间领导。

（4）通知各奔赴现场的处理人员立即关闭手机。

2.应急处理。

（1）21∶41，张x、张xx、史xx等人立即停泄漏泵，启动离泄漏泵较远的备用泵10-P-454A。

（2） 21∶43，值班干部陈x赶到现场，与张x、王xx将消防炮（P-146）打开，并从消防炮（P-146和P-144处）分别接两股消防水从空中对泄漏物料进行稀释，同时接氮气胶管进行保护。

（3）21∶43，张xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好个人防护的情况下开始关10-P-454C的进出口阀。

（4）21∶56，彻底隔离10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx开始倒空泵内残余物料。

（6） 22∶10，泵体倒空泄压完毕，泄漏停止。

3.后续处理。

（1） 10-P-454C驱动电机断电.

（2）接氮气胶管对10-P-454C泵体向火炬进行吹扫置换。

（3）2010-04-10早晨将10-P-454C泵盲板隔离。

（4）当日该泵进行检修。

（二）应急处理过程值得共享的经验

1.应急处理反应迅速。

2.进入现场关闭手机。

3.使用铜质防爆工具。

4.在充分做好自身防护的情况下抢险。

5.采用工艺隔离、消防水喷淋、氮气保护等多重手段降低事故扩大的风险。

可以看出，以上各因素都成为避免本次事件演变为重特大灾难性事故的关键，非常值得共享。本文重点剖析这次应急响应过程的不足，为亡羊补牢、前车之鉴之作用。

（三）应急响应过程中的缺陷和短板的分析与思考

1.该装置有454A、B、C三台泵，两备一开，为何从2007年开始一直在运行C泵？其他装置还有这样长期一台泵运转、且备用泵长期不用的现象吗？目前在该企业找不到与此相关的管理规定，那么我们是如何管理和有效的监测使其受控呢？从装置管理、设备管理方面看，制度覆盖不全面。

2.2010年1月26日已经发现该泵机封泄漏并检修，检修质量过关吗？检修后如何验收的？1月26日的检修有适用的规范吗？检修过程质量控制按照规范或规程严格执行了吗？为何没有详细分析泄漏的原因，而是仅仅纠正？质量过程控制与分析评价没有做到位。

3.机械密封配件是合格的吗？经过严格检验或验收了吗？机械密封配件没有使用期限吗？我们按照使用期限采取预防性维修更换措施了吗？机械密封配件有厂家准确的技术说明书吗？说明书规定正常使用期限了吗？我们向厂家索取说明书或期限指标了吗？厂家提供的技术资料信息中关于泵机械密封泄漏大及寿命短的原因共计10条，而在事后查阅该装置的操作规程中只有4条。对技术资料的消化和吸收做到位了吗？这样没有任何预防措施的关键泵组为何使用单机械密封？为何不使用双密封？其他在用泵该不该整改类似问题？其实，一个密封的问题，暴露出我们在质量与安全控制过程中的密度、深度还远远不够。

4.第一次发出报警信号应是21∶36∶48，为什么我们不相信报警信号？我们的现场报警系统到底存在哪些问题？ 报警后人员现场确认及处理为何不戴空气呼吸器而仅使用面罩，使用面罩的风险确认过吗？现场应急处理时为何未及时通知该生产装置全体在岗员工，为什么未采取警戒？随着应急的启动，大量机动车辆驶入装置现场，安全吗？符合安全防护的距离要求吗？应急响应的现实操作与书面预案的脱节暴露无疑。

5.停泵后关闭入口阀时发现该阀卡涩难以操作，该阀是如何维护的？平常或此前为什么没发现？消防水龙带尺寸不吻合，接不上，难道不能在日常检查中发现并解决吗？关键应急设备的日常维护与保养又是一个短板。

6.用氮气保护了什么？用消防水和氮气稀释蒸汽云是最恰当的么？有无更好办法？应急预案的制定与实施过程中技术要素评价不全面、不到位。

7.我们长期让法规逼着走，仅追求满足法规要求这一最低标准，为什么不能对类似于该泄漏泵这种没有预防性措施只有应急措施的部位提高装备标准呢？建设或配置时又是如何来确保质量的呢？有完整的QA系统吗？本质安全没有落到实处。

8.如果当天不是轻微东南风而是西北风，进出装置的警戒、与周围装置的沟通是不是就更为重要和关键呢？当时为什么不停工？生产和安全的关系摆正了吗？目前在各企业，依然存在生产重于安全，安全服从于生产的现象。应急预案的实施再次检验了安全理念的树立的极端重要性。

9.依据该物质MSDS提供的泄漏应急处置：迅速撤离泄漏污染区人员至上风处，并进行隔离，严格限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿防静电工作服。尽可能切断泄漏源。用工业覆盖层或吸附/ 吸收剂盖住泄漏点附近的下水道等地方。我们不符合规范以及不按照规范进行处置和操作的地方还有多少？ 如何去管理和完善？应急响应过后的反思和分析评价与预案的制定、实施过程同等重要。

（四）反思

1.本次事件从某种意义上讲，风险成本的估算怎么样去计算都不为过，但是我们事后做过风险成本的估算了吗？我们共享做得如何？

2.这起事故的最严重后果会到什么程度？

3.究竟是那些因素导致此事件发生的？

4.这些因素和当事企业在运行的HSE管理体系有哪些关联？

5.到底谁该为此事负责？

6.我们已经幸运了很长时间，还能持续多久？

7.如何避免类似事故的再次发生？

四、结论

我们希望消防队的车辆永远不要出动，我们希望准备的急救箱里的药品全部过期，我们希望投保之后永远不要报救急，我们希望应急救援方案永远尘封……从事件过程，我们可以认识到高风险的石化企业发生应急事件时，及时、有效响应的重要性，更能从响应过程中和事后的分析与思考中，不断优化应急预案，达到持续改进。

参考文献

[1] 刘景凯.企业突发事件应急管理.北京：石油工业出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艳.化工企业生产安全事故应急工作手册.北京：中国劳动社会保障出版社，2008.10.

（3）21∶43，张xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好个人防护的情况下开始关10-P-454C的进出口阀。

（4）21∶56，彻底隔离10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx开始倒空泵内残余物料。

（6） 22∶10，泵体倒空泄压完毕，泄漏停止。

3.后续处理。

（1） 10-P-454C驱动电机断电.

（2）接氮气胶管对10-P-454C泵体向火炬进行吹扫置换。

（3）2010-04-10早晨将10-P-454C泵盲板隔离。

（4）当日该泵进行检修。

（二）应急处理过程值得共享的经验

1.应急处理反应迅速。

2.进入现场关闭手机。

3.使用铜质防爆工具。

4.在充分做好自身防护的情况下抢险。

5.采用工艺隔离、消防水喷淋、氮气保护等多重手段降低事故扩大的风险。

可以看出，以上各因素都成为避免本次事件演变为重特大灾难性事故的关键，非常值得共享。本文重点剖析这次应急响应过程的不足，为亡羊补牢、前车之鉴之作用。

（三）应急响应过程中的缺陷和短板的分析与思考

1.该装置有454A、B、C三台泵，两备一开，为何从2007年开始一直在运行C泵？其他装置还有这样长期一台泵运转、且备用泵长期不用的现象吗？目前在该企业找不到与此相关的管理规定，那么我们是如何管理和有效的监测使其受控呢？从装置管理、设备管理方面看，制度覆盖不全面。

2.2010年1月26日已经发现该泵机封泄漏并检修，检修质量过关吗？检修后如何验收的？1月26日的检修有适用的规范吗？检修过程质量控制按照规范或规程严格执行了吗？为何没有详细分析泄漏的原因，而是仅仅纠正？质量过程控制与分析评价没有做到位。

3.机械密封配件是合格的吗？经过严格检验或验收了吗？机械密封配件没有使用期限吗？我们按照使用期限采取预防性维修更换措施了吗？机械密封配件有厂家准确的技术说明书吗？说明书规定正常使用期限了吗？我们向厂家索取说明书或期限指标了吗？厂家提供的技术资料信息中关于泵机械密封泄漏大及寿命短的原因共计10条，而在事后查阅该装置的操作规程中只有4条。对技术资料的消化和吸收做到位了吗？这样没有任何预防措施的关键泵组为何使用单机械密封？为何不使用双密封？其他在用泵该不该整改类似问题？其实，一个密封的问题，暴露出我们在质量与安全控制过程中的密度、深度还远远不够。

4.第一次发出报警信号应是21∶36∶48，为什么我们不相信报警信号？我们的现场报警系统到底存在哪些问题？ 报警后人员现场确认及处理为何不戴空气呼吸器而仅使用面罩，使用面罩的风险确认过吗？现场应急处理时为何未及时通知该生产装置全体在岗员工，为什么未采取警戒？随着应急的启动，大量机动车辆驶入装置现场，安全吗？符合安全防护的距离要求吗？应急响应的现实操作与书面预案的脱节暴露无疑。

5.停泵后关闭入口阀时发现该阀卡涩难以操作，该阀是如何维护的？平常或此前为什么没发现？消防水龙带尺寸不吻合，接不上，难道不能在日常检查中发现并解决吗？关键应急设备的日常维护与保养又是一个短板。

6.用氮气保护了什么？用消防水和氮气稀释蒸汽云是最恰当的么？有无更好办法？应急预案的制定与实施过程中技术要素评价不全面、不到位。

7.我们长期让法规逼着走，仅追求满足法规要求这一最低标准，为什么不能对类似于该泄漏泵这种没有预防性措施只有应急措施的部位提高装备标准呢？建设或配置时又是如何来确保质量的呢？有完整的QA系统吗？本质安全没有落到实处。

8.如果当天不是轻微东南风而是西北风，进出装置的警戒、与周围装置的沟通是不是就更为重要和关键呢？当时为什么不停工？生产和安全的关系摆正了吗？目前在各企业，依然存在生产重于安全，安全服从于生产的现象。应急预案的实施再次检验了安全理念的树立的极端重要性。

9.依据该物质MSDS提供的泄漏应急处置：迅速撤离泄漏污染区人员至上风处，并进行隔离，严格限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿防静电工作服。尽可能切断泄漏源。用工业覆盖层或吸附/ 吸收剂盖住泄漏点附近的下水道等地方。我们不符合规范以及不按照规范进行处置和操作的地方还有多少？ 如何去管理和完善？应急响应过后的反思和分析评价与预案的制定、实施过程同等重要。

（四）反思

1.本次事件从某种意义上讲，风险成本的估算怎么样去计算都不为过，但是我们事后做过风险成本的估算了吗？我们共享做得如何？

2.这起事故的最严重后果会到什么程度？

3.究竟是那些因素导致此事件发生的？

4.这些因素和当事企业在运行的HSE管理体系有哪些关联？

5.到底谁该为此事负责？

6.我们已经幸运了很长时间，还能持续多久？

7.如何避免类似事故的再次发生？

四、结论

我们希望消防队的车辆永远不要出动，我们希望准备的急救箱里的药品全部过期，我们希望投保之后永远不要报救急，我们希望应急救援方案永远尘封……从事件过程，我们可以认识到高风险的石化企业发生应急事件时，及时、有效响应的重要性，更能从响应过程中和事后的分析与思考中，不断优化应急预案，达到持续改进。

参考文献

[1] 刘景凯.企业突发事件应急管理.北京：石油工业出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艳.化工企业生产安全事故应急工作手册.北京：中国劳动社会保障出版社，2008.10.

（3）21∶43，张xx、史xx、余x和毛xx在佩戴全面罩做好个人防护的情况下开始关10-P-454C的进出口阀。

（4）21∶56，彻底隔离10-P-454C。

（5） 21∶57，史xx开始倒空泵内残余物料。

（6） 22∶10，泵体倒空泄压完毕，泄漏停止。

3.后续处理。

（1） 10-P-454C驱动电机断电.

（2）接氮气胶管对10-P-454C泵体向火炬进行吹扫置换。

（3）2010-04-10早晨将10-P-454C泵盲板隔离。

（4）当日该泵进行检修。

（二）应急处理过程值得共享的经验

1.应急处理反应迅速。

2.进入现场关闭手机。

3.使用铜质防爆工具。

4.在充分做好自身防护的情况下抢险。

5.采用工艺隔离、消防水喷淋、氮气保护等多重手段降低事故扩大的风险。

可以看出，以上各因素都成为避免本次事件演变为重特大灾难性事故的关键，非常值得共享。本文重点剖析这次应急响应过程的不足，为亡羊补牢、前车之鉴之作用。

（三）应急响应过程中的缺陷和短板的分析与思考

1.该装置有454A、B、C三台泵，两备一开，为何从2007年开始一直在运行C泵？其他装置还有这样长期一台泵运转、且备用泵长期不用的现象吗？目前在该企业找不到与此相关的管理规定，那么我们是如何管理和有效的监测使其受控呢？从装置管理、设备管理方面看，制度覆盖不全面。

2.2010年1月26日已经发现该泵机封泄漏并检修，检修质量过关吗？检修后如何验收的？1月26日的检修有适用的规范吗？检修过程质量控制按照规范或规程严格执行了吗？为何没有详细分析泄漏的原因，而是仅仅纠正？质量过程控制与分析评价没有做到位。

3.机械密封配件是合格的吗？经过严格检验或验收了吗？机械密封配件没有使用期限吗？我们按照使用期限采取预防性维修更换措施了吗？机械密封配件有厂家准确的技术说明书吗？说明书规定正常使用期限了吗？我们向厂家索取说明书或期限指标了吗？厂家提供的技术资料信息中关于泵机械密封泄漏大及寿命短的原因共计10条，而在事后查阅该装置的操作规程中只有4条。对技术资料的消化和吸收做到位了吗？这样没有任何预防措施的关键泵组为何使用单机械密封？为何不使用双密封？其他在用泵该不该整改类似问题？其实，一个密封的问题，暴露出我们在质量与安全控制过程中的密度、深度还远远不够。

4.第一次发出报警信号应是21∶36∶48，为什么我们不相信报警信号？我们的现场报警系统到底存在哪些问题？ 报警后人员现场确认及处理为何不戴空气呼吸器而仅使用面罩，使用面罩的风险确认过吗？现场应急处理时为何未及时通知该生产装置全体在岗员工，为什么未采取警戒？随着应急的启动，大量机动车辆驶入装置现场，安全吗？符合安全防护的距离要求吗？应急响应的现实操作与书面预案的脱节暴露无疑。

5.停泵后关闭入口阀时发现该阀卡涩难以操作，该阀是如何维护的？平常或此前为什么没发现？消防水龙带尺寸不吻合，接不上，难道不能在日常检查中发现并解决吗？关键应急设备的日常维护与保养又是一个短板。

6.用氮气保护了什么？用消防水和氮气稀释蒸汽云是最恰当的么？有无更好办法？应急预案的制定与实施过程中技术要素评价不全面、不到位。

7.我们长期让法规逼着走，仅追求满足法规要求这一最低标准，为什么不能对类似于该泄漏泵这种没有预防性措施只有应急措施的部位提高装备标准呢？建设或配置时又是如何来确保质量的呢？有完整的QA系统吗？本质安全没有落到实处。

8.如果当天不是轻微东南风而是西北风，进出装置的警戒、与周围装置的沟通是不是就更为重要和关键呢？当时为什么不停工？生产和安全的关系摆正了吗？目前在各企业，依然存在生产重于安全，安全服从于生产的现象。应急预案的实施再次检验了安全理念的树立的极端重要性。

9.依据该物质MSDS提供的泄漏应急处置：迅速撤离泄漏污染区人员至上风处，并进行隔离，严格限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿防静电工作服。尽可能切断泄漏源。用工业覆盖层或吸附/ 吸收剂盖住泄漏点附近的下水道等地方。我们不符合规范以及不按照规范进行处置和操作的地方还有多少？ 如何去管理和完善？应急响应过后的反思和分析评价与预案的制定、实施过程同等重要。

（四）反思

1.本次事件从某种意义上讲，风险成本的估算怎么样去计算都不为过，但是我们事后做过风险成本的估算了吗？我们共享做得如何？

2.这起事故的最严重后果会到什么程度？

3.究竟是那些因素导致此事件发生的？

4.这些因素和当事企业在运行的HSE管理体系有哪些关联？

5.到底谁该为此事负责？

6.我们已经幸运了很长时间，还能持续多久？

7.如何避免类似事故的再次发生？

四、结论

我们希望消防队的车辆永远不要出动，我们希望准备的急救箱里的药品全部过期，我们希望投保之后永远不要报救急，我们希望应急救援方案永远尘封……从事件过程，我们可以认识到高风险的石化企业发生应急事件时，及时、有效响应的重要性，更能从响应过程中和事后的分析与思考中，不断优化应急预案，达到持续改进。

参考文献

[1] 刘景凯.企业突发事件应急管理.北京：石油工业出版社，2010.6.

[2] 焦宇，雄艳.化工企业生产安全事故应急工作手册.北京：中国劳动社会保障出版社，2008.10.