吴 灿

（浙江省嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314000）

中西医结合治疗类风湿性关节炎临床观察

吴 灿

（浙江省嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314000）

目的：观察桂枝芍药知母汤加减联合甲氨喋呤、来氟米特治疗活动期类风湿性关节炎（RA）的临床疗效。方法：63例RA患者按随机数字法分为对照组30例和观察组33例，两组均口服甲氨喋呤（MTX）、来氟米特（LEF）、美卓乐，观察组加服桂枝芍药知母汤加减、疼痛减轻后逐渐停用美卓乐，疗程24周。结果：总有效率观察组48．48%，对照组16．67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．01）。观察组晨僵时间、休息痛、压痛指数、肿胀指数改善均优于对照组（P＜0．01），28个关节数的疾病活动度（DAS28）评分均低于对照组（P＜0．01），DAS28评分下降幅度优于对照组（P＜0．01），ESR，CRP，RF水平优于对照组（P＜0．01）。结论：桂枝芍药知母汤加减联合西药治疗类风湿性关节炎活动期能快速减轻症状，控制炎症反应，临床疗效优于单用西药治疗。

类风湿性关节炎；中西医结合；对照治疗观察

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种病因不明的以对称性多关节的慢性侵蚀性滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。基本病理变化是关节滑膜炎症，随病情发展可出现软骨和骨质的破坏［1，2］。RA在国外的发病率约为1%，在中国约为0.36%。高峰年龄为30～50岁，以女性多发，女性患者是男性患者的2～3倍［3］。

目前临床可用于RA的药物较多，联合使用两种或以上作用机制、影响途径和毒性类型不同的药物以增效减毒是当前公认的药物治疗策略［4］。EULAR于2013年10月发布RA治疗建议为RA确诊后应尽快加用缓解病情抗风湿药（DMARDs），考虑使用DMARD单药或联合治疗，低剂量糖皮质激素可作为初始治疗的一部分，与一种或多种DMARDs联用［5］。因此，不同作用机制药物联用、中药西药联用、不同给药途径药物联用等多种治疗方案应用较多［6］。笔者用桂枝芍药知母汤加减联合甲氨喋呤、来氟美特等治疗 RA疗效效果较好，总结如下。

1 临床资料

63例患者，均为嘉兴市中医院2012年7月至2014年4月风湿科门诊患者，按随机数字法分为对照组30例和观察组33例。对照组男10例，女20例；年龄 31～67岁，平均（47.2±10.3）岁；病程1.5～8年；平均（5.5±1.2）年。观察组男12例，女21例；年龄28～64岁，平均（45.3±11.2）岁；病程2～9.5年，平均（5.7±1.4）年。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：按2009年ACR/EULAR联合颁布的RA诊断标准［7］。①受累关节数（0～5分）：1个中/大关节（0分），2～10个中/大关节（1分），1～3个小关节（2分），4～10个小关节（3分），＞ 10个小关节（5分）。②血清学抗体检测（0～3分）：RF和抗CCP均阴性（0分），RF或抗CCP至少一项低滴度阳性（2分），RF或抗CCP至少一项高滴度阳性（3分）。③滑膜炎持续时间（0～1分）：＜6周（0分），＞6周（1分）。④急性期反应物（0～1分）：CRP和ESR均正常（0分），CRP或ESR增高（1分）。所得分数之和大于等于6分，则确诊为RA。

中医辨证标准：参照《 中医学 》［8］，中医辨证为风寒湿痹型。

活动期判断标准：采用EULAR制定的DAS28评估标准［9］。DAS28≥5.1代表重度疾病活动度，3.2＜DAS28＜5.1代表中度疾病活动度，2.6＜DAS28≤3.2代表病情基本缓解，DAS28≤2.6代表病情缓解。28个关节包括双肩，双肘，双腕，双手掌指关节，双手近端指间关节，双膝关节。DAS28 = 0. 56 X √TJC + 0. 28 x √SJC + 0. 70 x InESR + 0.014 x GH。

TJC为压痛关节数，SJC为肿胀关节数，ESR为红血球沉降速率（mm/h），GH为视觉模拟程度标尺法（VAS法，0～100mm）中所呈现的整体健康状态。

纳入标准：①符合RA诊断标准；②中、低活动性，即DAS28评分为2.6～5.1；③中医辨证分型为风寒湿痹型；④患者知情同意。

排除标准：①合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；②孕妇或哺乳期女性患者；③缓解期或高活动性RA患者；④严重关节畸形、功能丧失的患者；⑤合并有严重胃或十二指肠溃荡或糜烂者；⑥合并有其他风湿性疾病患者。

2 治疗方法

两组均口服甲氨蝶呤（MTX）（上海信谊金朱药业）10mg ，1周1次；来氟米特（LEF）（河北万岁药业有限公司）20mg，1天1次；美卓乐（辉瑞制药有限公司）8mg，1天1次。

观察组加服桂枝芍药知母汤加减。桂枝l0g，白芍l5g，知母10g，防风9g，青风藤15g，制附子10g（先煎），麻黄6g，白术10g，生姜10g，甘草6g。根据情况调整，1日1剂，水煎取汁400mL，分2次顿服。疼痛减轻后逐渐减停美卓乐。

两组疗程均为24周。

3 观察指标

记录晨僵时间、压痛指数、肿胀指数、双手握力，检测血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）及类风湿因子( RF) 。

4 疗效标准

参照美国风湿病学会推荐的RA病情改善的ACR标准［10］，评估采用ACR20，ACR50和ACR70标准。ACR20即关节肿胀、压痛数目下降20%为有效，低于20%为无效。ACR50和ACR70同样表示病情有50%或70%的改善。

数据分析采用SPSS16.0统计分析软件，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组ACR标准疗效比较见表1。

表1 两组ACR标准疗效比较 例（%）

两组治疗前后主要临床症状及体征比较见表2。

表2 两组治疗前后主要临床症状及体征比较

表2 两组治疗前后主要临床症状及体征比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 n 时间（周）晨僵时间（min）休息痛（分）关节肿胀数（个）关节压痛指数（个）手平均握（周）（mmHg）对照组 30治疗前 98.6±22.3 4.9±2.1 14.7±6.2 20.5±7.8 51.4±27.3疗后12 51.8±17.6**3.3±1.8**7.8±3.6**8.9±3.1**63.7±24.1*疗后24 31.2±13.7**1.7±1.5**3.1±1.2**3.5±1.4**73.5±20.7**观察组 33治疗前 101.5±25.8 5.0±2.3 14.7±6.2 21.2±8.3 50.3±28.1疗后12 38.4±12.9**△△2.3±1.6**△5.0±2.7**△△6.5±2.9**△△70.2±22.5**疗后24 24.1±7.4**△1.2±1.4**2.5±1.1**△2.8±1.2**△76.6±21.2**

两组治疗前后DAS28评分比较见表3。

表3 两组DAS28评分比较（分，±s）

表3 两组DAS28评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后同期比较，△△P＜0.01。

组别 n 治疗前 疗后 治疗前后差值12周 24周对照 30 4.16±0.574 3.13±0.368**2.47±0.475 1.71±0.439观察 33 4.25±0.581 2.74±0.334**△△1.82±0.365**△△2.43±0.395△△

两组治疗前后ESR、CRP、PF比较见表4。

表4 两组治疗前后ESR、RP、RF比较（±s）

表4 两组治疗前后ESR、RP、RF比较（±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后同期比较，△△P＜0.01。

组别 n 时间/周 ESR/mm·h-1CRP/mg·L-1RF/U·ml-1对照组 30 治疗前 73.4±37.5 33.7±15.3 447.2±217.3治疗24 36.2±20.4**14.5±8.5**155.6±145.7**观察组 33 治疗前 74.9±35.1 35.2±14.8 456.3±232.5治疗24 19.2±13.5**△△8.7±7.5**△△78.4±85.6**△△

6 讨 论

类风湿性关节炎（RA）属中医“痹证”范畴。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。近代医家焦树德［11］，根据《金匮要略》所云“诸肢节疼痛，身体尪羸”之意，结合多年临床治疗类风湿关节炎经验，首先提出“尪痹”病名，认为尪痹乃痹病之一，与痹病具有共同的病因，即“风寒湿三气杂至合而为痹也”，但其发病的关键在于肾虚。风寒湿邪入肾伤骨，骨质受损， 关节变形。尪痹常见肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证，其中以肾虚寒盛证多见。风寒湿邪侵犯人体为类风湿关节炎发病的外因。类风湿关节炎活动期以寒胜证多见，部分表现为病变肢体关节红肿热痛，触之局部皮肤发烫，或身热，此为标热。标热形成原因有风寒湿邪郁久化热，或素体阴虚阳盛、感受风寒湿邪易从热化，或失治误治、失治则风寒湿邪郁久化热或伤阴、误治如寒证过用温热药物伤阴，故表现为标热。桂枝芍药知母汤源自《金匮要略》，为治疗风寒湿痹经典方剂。方中桂枝、芍药、甘草三药，取其桂枝汤调和一身营卫之意，以治疗历节病之内因，扶正祛邪。历节病外因是风、寒、湿三气杂至，防风可散一身之风邪，附子可祛一身之寒邪，白术可除一身之湿邪。麻黄则取其开腠理作用，意在给风、寒、湿邪气以出路。知母具补益脏腑之阴气，平衡阴气之功，此是谨遵“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，以防阴气躁动而耗伤正气，病向脏腑痹发展。生姜宣散风寒水气，降逆止呕，同时宣畅胃肠之气，以防胃肠寄存宿食。诸药共奏内调营卫、外散邪气、防止内传之功。寒邪较甚加大桂枝、附子用量并加干姜、淫羊藿、肉桂，标热较甚去制附子或麻黄加丹皮、黄柏、银花藤，湿胜加薏苡仁、茯苓、苍术，恶心、纳差加鸡内金、紫苏梗、炒麦谷芽，肝功能损害伴便溏、乏力加茵陈、炒白术，大便黏腻、口中干苦加柴胡、丹皮，皮肤瘙痒加土茯苓、地肤子等。

观察表明，西药联合桂枝芍药知母汤加减治疗RF疗效较单用西药治疗效果好。

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2014-07-24