郭 佳(综述)，吴钟瑜,张志坤(审校)

(天津市中心妇产科医院超声科，天津 300100)

应用胎儿颈项透明层(nuchal translucency,NT)厚度作为评估胎儿染色体异常的早筛方式，已广泛应用于临床。同时在近二十年的临床研究中发现NT增厚与胎儿先天性心脏病(先心病)有着密切的相关性。随着超声诊断仪器的发展，在合适的超声诊断模式下可以将部分胎儿严重先天性心脏病的诊断时间提前至早孕晚期。但不可否认的是，受诸多因素的影响，在孕早期对部分心脏异常结构的诊断是有困难的，唯有后期进行序贯的有针对性的胎儿心脏超声检查，才能最终明确诊断。

1 NT增厚与胎儿染色体异常及先心病的关系

近数十年来，参照英国胎儿医学基金会的规范所执行的妊娠早期胎儿染色体筛查(又称早筛或早孕期血筛)已广泛应用于临床[1]。早筛的内容包括孕妇年龄、胎儿头臀径的长度、NT、胎儿心率、胎儿静脉导管及三尖瓣血流频谱的异常与否；另外，还包括对孕妇的血清学检查(两项胎盘生化学指标为游离β-绒毛膜促性腺激素、妊娠相关蛋白A)，使用相关的评估计算软件，计算胎儿染色体异常的风险率[2]。

染色体异常的胎儿多伴有严重的先天畸形，胎儿病死率很高。纵使能成活，也合并有胎儿严重的生理缺陷，智力低下，与家人及社会交流困难，生活不能自理，给家庭及社会均带来负担，及早终止妊娠对家庭及社会都是有益的[3]。

国际上许多知名的产前诊断中心及大样本的试验研究证实，妊娠早期NT异常增高时，胎儿染色体异常的发病率会升高[4]。应用NT及其相关的一系列参数来评估胎儿染色体异常这一早筛的方式，已广泛应用于临床实践中。在其后不断的临床实践中有越来越多的临床医师发现，染色体正常胎儿中发生先天性心脏病的概率与NT的增厚密切相关[5]。而且NT越厚，胎儿发生先天性心脏病的概率越大。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的发病率为5%，NT≥3.5 mm的发病率为1%[6]。对于NT≥3.5 mm的这部分人群来说，妊娠结局半数以上为自然流产；即使其中少部分孕早期没有自然流产的病例，经实验室染色体检查证实后，也会人为流产[7]。对于NT值介于3 mm及3.5 mm之间的的胎儿,妊娠多能维持到18周以后[8]，这其中一部分胎儿经介入性染色体检查后发现胎儿染色体异常，最终选择引产。有数据显示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm时，先心病的发生概率可以由3/1000升至125/1000[9]。也就是说，当染色体正常时NT增厚，胎儿合并先天性心脏缺陷的概率会明显增高。换言之，当NT>2.5 MoM(比值单位，称中位数倍数，是唐氏筛查中某项检查的结果值与正常人群结果的常数值的比值)时，胎儿发生先心病的似然比为22.5；若NT>3 MoM时，胎儿发生先心病的似然比为35.8，胎儿严重先心病的发生率达到49%[10]。当胎儿NT增厚同时合并胎儿静脉导管血流异常或三尖瓣反流时，先天性心脏病的发病率会再一次提高至68%[11]。由此可见，NT增厚是胎儿先天性心脏畸形中最高危的一个因素。

2 早孕晚期胎儿超声心动图检查的应用

早在20年前，已经有在早孕晚期(孕11周+6d)发现严重先天性心脏病胎儿的病例报道[12]。这之后，随着胎儿超声诊断技术的发展，超声仪器的不断革新，不断有妊娠早期发现患有严重先心病胎儿的病例报道，改变了既往只能等待至妊娠中晚期才能发现胎儿心脏畸形的状况，将发现胎儿严重先天性心脏病的时间进一步提前。

多数学者认为，孕16周前进行定向的胎儿心脏检查是高危孕妇早期大结构筛查的最早时期。也有部分学者认为11～13周+6d就可以诊断出部分严重的胎儿心脏结构的畸形[13]。大部分超声医师经过多年的总结后认为，早孕晚期及中孕早期(14～16周)是进行高危孕妇胎儿心脏排查的最早时期[14]。若能配合使用阴道超声检查，可以将胎儿严重先心病的诊断时间提前至早孕晚期(孕11～13周+6d)的[15]。多项研究及大量的试验证明早，在孕12周即可以在四腔心平面观察到胎儿心脏结构的异常[16]。但此时心脏的左右室流出道过于纤细，二维灰阶图像显示欠满意。彩色多普勒检查在妊娠早期心脏成像方面有着极大的优势，能将二维超声中显现欠清晰的胎儿心脏结构通过血流的充盈较为清晰的表现出来；对于胎儿心腔与大血管之间的瓣膜连接、血流方向也能较清晰地显示出来；对于血管的解剖位置异常、管腔重度狭窄等问题有很好的辅助诊断作用，是对二维超声有利的补充，能为临床提供更多、更为有用的信息，使早期发现胎儿心脏严重结构异常成为可能[17]。

由此可见，早孕晚期观察胎儿心脏严重结构畸形是适时可行的。对于有高危因素、须行早期胎儿心脏定向检查的孕妇，心脏筛查的内容应包括胎儿心轴的方向；四腔心平面的二维灰阶图像及彩色多普勒检查；左右室流出道，三血管平面，两条动脉弓平面的二维灰阶及彩色多普勒血流检查[18]；静脉导管的彩色及脉冲多普勒频谱图。

早孕晚期(孕11～13周+6d)，针对NT增厚的胎儿所进行的心脏筛查可以发现或早期诊断心脏畸形，包括单心腔、左心发育不良、心内膜垫缺损、主动脉重度狭窄、闭锁(其中主动脉狭窄程度与NT呈正相关)、右位主动脉弓、伴有四腔心切面解剖异常的的严重室间隔缺损；室间隔完整性肺动脉闭锁等[19]。但不可否认的是，受胎儿孕周、体位、孕妇腹壁厚度等诸多因素的影响，早孕晚期(孕11～13周+6d)胎儿心脏结构显示的清晰度的确不如中孕期，准确率也稍差，漏诊率较高。对于早期诊断，如房间隔缺损、中小型室间隔缺损、肺动脉轻微狭窄的法洛四联症、主动脉轻度狭窄、肺静脉异位引流等疾病是有困难的，还需要后期有针对性的序贯心脏超声检查。

3 早期胎儿超声心动图的临床意义

有报道称，用NT增厚来筛查先心病，在假阳性率为4.9%时灵敏度达到75%；NT增厚的胎儿中有40%的胎儿合并有先天性心脏病[20]。部分NT增厚的胎儿还会伴随着胎儿静脉导管反向A波或胎儿三尖瓣反流等异常改变。在NT增厚胎儿的超声心动图检查中发现，胎儿NT越厚，伴发异常静脉导管血流或三尖瓣反流的可能性越高，胎儿先心病的发生概率也就会随之更明显的增高[21]。因此，静脉导管反流、三尖瓣反流均是进行胎儿早期超声心动图检查的指征，其中妊娠早期NT增厚是最明确的指征。

胎儿NT增厚，不论染色体正常与否，胎儿心脏解剖结构畸形的概率均增高。当超声发现有心外畸形时，应详细进行胎儿早期超声心动图检查。因为有文献报道，心脏畸形合并心外畸形的概率达到50%[22]。对于此类患者所进行的早期胎儿心动图检查并不能作为最终的诊断，在后面的孕周还需要续贯的心脏超声检查。

针对NT增厚的胎儿，通过妊娠早期所进行的超声心动图检查所发现的胎儿心脏严重畸形，多与胎儿染色体有关。染色体异常的胎儿还常常合并除心脏畸形以外的其他重要的形态学异常。这对于早期发现胎儿异常，尽早结束妊娠，减少孕妇及家属的痛苦有着重要的意义。同时要说明的是，对于NT增厚的胎儿，即使早期心脏检查未发现明显的严重心脏结构异常，也应该在其后的检查中针对心脏进行续贯的专项超声检查[23]，因为孕早期胎儿室间隔缺损、瓣膜狭窄、肺静脉异位引流、左心或右心发育不良等用心脏超声检查是无法诊断的，唯有到妊娠中晚期才能确诊。

4 早期胎儿超声心动图检查的利弊和社会意义

超声作为一种无创性检查手段，在早孕晚期(孕11～13周+6d)发现胎儿心脏结构严重畸形方面有着不可比拟的优势。但超声检查中所传递的生物学能量是否会对胎儿造成不良影响，还有待进一步论证。所以对于早孕晚期进行早期心脏超声心动图检查的胎儿，应尽量缩短检查时间。对于检查对象的选择也应该有明确的指征，将可能造成的、不必要的伤害减至最低。检查过程中避免使用脉冲频谱多普勒作为测量胎儿超声心电图的手段，因为有资料报道，早孕期(孕14周前)不恰当的脉冲频谱多普勒会对胎儿的心脏瓣膜造成伤害[24]。

5 小 结

只要权衡好利弊，在早孕晚期(11～13周+6天)选择合适的超声诊断模式对NT增厚的目标胎儿进行早期、有针对性的超声心动图检查，是完全适时和可行的。此项超声检查不但能将胎儿严重先心病的诊断时间明显提前，而且能够为部分在此阶段未发现严重心脏结构异常的目标胎儿其后的序贯心脏检查提供依据，对于提高人口素质、降低新生儿死产率起到不可估量的作用。

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