孙仁华(综述),单其俊(审校)

(南京医科大学第一附属医院心内科,南京 210009)

心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，5年存活率与恶性肿瘤相似。存活期间症状多次发作并不断恶化，需反复住院，即再入院。再入院既是短期病情恶化的指标，又是长期预后不良的指标。反复再入院占据了大量的医疗资源，给家庭及社会带来了沉重的经济负担。近20年，由于出现了血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和植入型心脏复律除颤器/心脏再同步化治疗等疗法，使得心力衰竭门诊患者的预后有了显著的改善。然而，心力衰竭住院(hospitalization for heart failure,HHF)患者和心力衰竭门诊患者的临床病程与预后有所不同。对HHF患者的全面认识可以减少心力衰竭再入院和改善预后。现就心力衰竭再入院的现状、病理生理学及减少再入院措施等予以综述。

1 流行病学

HHF是指新发或恶化的心力衰竭症状和体征，需要住院治疗[1]。HHF患者包括慢性心力衰竭恶化(80%)；初发心力衰竭(15%)；终末期心力衰竭(5%)。在过去数十年里，急性冠状动脉综合征、高血压、瓣膜病和先天性心脏病的预后有了显著的改善，然而心力衰竭的患病率却在增长，原因可能有[2]：①尽管这些心脏疾病的死亡风险有所下降，但患者没有被治愈，还可能进展为心力衰竭；②与衰老及伴随疾病引起的心肌细胞死亡频率增加有关；③心力衰竭预后改善缓慢，增加了心力衰竭的患病率。不管如何解释，随着人口老龄化，心力衰竭将仍然是一个主要的健康问题。数据显示，美国大约有600万心力衰竭患者,65岁以上人群心力衰竭患病率约为1%，预测到2030年患病率将增加25%，其中每年有近100万HHF患者[3]。我国慢性心力衰竭患病率为0.9%，按此患病率计算，我国的HHF患者数量也是相当大的。在美国，HHF患者的住院病死率为2%～7%,出院后60～90 d内的病死率为5%～15%[4-5]。HHF患者住院时间中位数为4.0 d,平均住院时间是(85.2±6.4) d[4]。在血管加压素拮抗剂托伐普坦对心力衰竭预后的作用试验中，40%的患者出院后死亡源于心力衰竭，30%与心脏性猝死有关，尽管绝大多数患者接受了循证医学治疗和早期出院后随访，但24%的HHF患者在出院后的30 d内再次入院[5]。在心力衰竭住院患者开始挽救生命治疗的有组织计划研究中，出院后60～90 d内再入院率达30%[4]。射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF)患者的再入院率和病死率与射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFREF)患者类似[4]。

2 导致再入院的诱发因素及病理生理学

HHF的常见诱发因素：心肌缺血；未控制的高血压；心律失常(心房颤动、室性心动过速或心室纤颤等)；容量超负荷；药物治疗依从性差；加重的阻塞性肺疾病和感染；应用非甾体类消炎药；药品和酒精的滥用；无法获得足够的药物治疗和随访；没有限盐饮食。在出院早期，体质量变化、充血的症状和体征、肾功能恶化、脑钠肽升高等与再入院有关[6]。发病时收缩压<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、左心室射血分数降低、有冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)等伴随疾病、不能耐受常规治疗、低钠血症、肾损害、肌钙蛋白释放和心室收缩不同步(QRS时限≥120 ms)等指标表明预后不良。心力衰竭再入院的主要原因是充血(呼吸困难、颈静脉怒张和水肿)而非心排血量降低[7]。充血与左心室充盈压增高有关，门诊患者在没有充血症状前，可能已有左心室充盈压增高，这被视为亚临床充血[7]。脑钠肽升高可以反映左心室充盈压增高。增高的左心室充盈压会引起心内膜下心肌缺血、继发性二尖瓣反流、肾素-血管紧张素-醛固酮系统进一步激活、炎性介质的刺激和肾功能恶化，以上皆可导致心力衰竭的进展。因为充血是导致再入院最重要的独立因素，所以认识到许多患者在出院后可能处于亚临床充血阶段是非常重要的。

3 HHF患者的临床特征及临床评估

不管射血分数多少，大多数HHF患者有呼吸困难、颈静脉怒张和水肿等充血体征。HHF患者通常有血流动力学、神经内分泌和电解质异常，这些异常通常与肌钙蛋白释放和肾功能迅速恶化有关[8]。尽管应用了所有的有效治疗，但HHF患者出院后病死率和再入院率依然很高[5]。在治疗和随访期间，应该不断地对患者进行临床评估。通过询问病史和体格检查判断心力衰竭的病因，一旦患者病情稳定下来，就应该对他们的心脏结构和功能进行评估。二维超声心动图和多普勒血流检查可以对心脏解剖和功能评估及心包、心内膜、心肌和心瓣膜疾病了解。冠状动脉造影及核素心肌灌注显象，有益于对CAD范围和程度的评估。小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图、心脏磁共振可用于评估存活心肌。出院前，应重新评估休息和活动时充血的症状和体征及测定脑钠肽水平。对患者和家人的教育及保证患者得到所有循证医学治疗是有必要的。

4 减少再入院的综合措施

我国心力衰竭的治疗现状与指南之间仍有一定差距，新概念、新疗法的应用推行仍需一个过程。心力衰竭治疗的主要目的是减轻心功能不全症状和提高生存率。目前心力衰竭的治疗除病因、诱因治疗外,主要集中在针对激活的肾素-血管紧张素-酮固酮系统和交感神经系统的治疗及逆转心室重构的治疗[9]。

4.1药物治疗 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。利尿剂治疗的同时，限制钠盐仍然是体液管理的基石。减少血容量，预防临床和亚临床充血是降低再入院率必不可少的。虽然利尿剂治疗可能在住院期间导致肾功能恶化，但这并不能阻碍积极的体液管理，因为肾损伤可能是暂时的[8]。起始和维持利尿剂剂量应根据血压及肾功能来调整，一旦病情控制，即以最小剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。

HFREF患者应该接受推荐剂量的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。大规模临床试验结果表明，它们不仅可以改善心力衰竭患者的症状，而且可降低病死率和住院率。醛固酮受体拮抗剂已被证实能让HFREF患者长期获益，但有报道称不足1/3的HHF患者出院时服用醛固酮拮抗剂，这可能与患者服药时需要监测血钾和肾脏功能有关。地高辛因其对血流动力学、神经内分泌和电生理学的影响，在HHF患者中取得了不错的效果[10-11]。最新报道称，地高辛降低了老年HFREF患者30 d全因住院率[12]。洋地黄调查小组试验证明，地高辛联合利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂用于窦性心律的慢性心力衰竭患者，可以降低住院率而对患者的生存质量无不良影响[13]。

另外，重组人脑钠肽、内皮素受体拮抗剂、血管加压素受体拮抗剂、肾素抑制剂、钙增敏剂和他汀类药物对心力衰竭的疗效仍有待进一步研究。

4.2非药物治疗

4.2.1器械治疗 器械治疗包括心脏再同步化治疗和(或)除颤、埋藏式心脏转复除颤器、左心室辅助泵等。此外，还有肾动脉交感神经射频消融术及迷走神经刺激等新手段。最新指南扩大了心脏再同步化治疗的适应证，心力衰竭患者在优化药物治疗后，对于有适应证者，心脏再同步化治疗可进一步降低全因病死率30%～35%，即使在轻度心力衰竭患者中，心脏再同步化治疗也能逆转左心室重构，同时降低住院率和病死率[14]。多项临床试验结果表明，埋藏式心脏转复除颤器在预防心力衰竭患者的心脏性猝死中是有益的[15]。植入左心室辅助泵6个月后，再入院率逐渐降低并趋于稳定，但其作为心脏移植或药物治疗替代手段的长期安全性和有效性仍不确定[16]。初步研究结果表明，肾动脉交感神经射频消融术是安全的，可以改善心力衰竭的症状和运动耐量，但对心力衰竭发病率和病死率的影响，仍需进一步探讨[17]。迷走神经刺激是安全有效的，可以改善生活质量和左心室功能。

4.2.2其他 尽管优化了药物和器械治疗，但部分患者仍可进展为终末期心力衰竭。对于这些患者，干细胞治疗是安全可行的，可改善左心室功能和心室重构。几项研究表明，超滤在急性失代偿心力衰竭中能改善容量超负荷和血流动力学，但有着较高的不良事件发生率[18]。心脏移植是公认的终末期心力衰竭治疗方法，与常规治疗相比，能显著提高生存、运动能力，改善生活质量，但目前较难推广[15]。

4.3合并其他疾病的治疗

4.3.1合并CAD的治疗 合并CAD的HHF患者，有更高的病死率和再入院率。尽管出院后临床缺血性事件率很低，但进展的CAD可能导致再入院和死亡[5]。CAD患者可能受益于他汀类药物、抗血小板药和血运重建术。

4.3.2合并心律失常的治疗 心率是心力衰竭治疗的重要靶点，伊伐布雷定减慢窦性心率在慢性心力衰竭中是有益的，尤其是在心率≥75次/min的患者中[19-20]。心房颤动患者应接受抗凝治疗和β受体阻滞剂及地高辛控制心室率的治疗。心室收缩不同步患者，出院后可能获益于心脏再同步化治疗。埋藏式心脏转复除颤器能有效治疗恶性室性心律失常，预防心脏性猝死。

4.3.3合并心脏瓣膜病的治疗 心脏瓣膜病可能会引起或加重心力衰竭。有症状的心脏瓣膜病所致心力衰竭，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，有充分证据表明瓣膜置换术是有益的，可提高长期存活率。对于不能耐受外科手术或有手术高风险而需瓣膜置换的患者，可考虑经皮瓣膜置换术来改善症状。

4.3.4合并高血压或肺动脉高压的治疗 高血压可导致心力衰竭的进展，积极地控制血压可以延缓其进展。并发肺动脉高压患者的治疗方式仍需研究[21]。

4.3.5合并非心血管疾病的治疗 适当地处理并发疾病，与心力衰竭本身的处理一样重要，有益于预后。为了有效预防心力衰竭再入院，需要考虑心血管和非心血管疾病[22]。非心血管疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肾损害等。尽管缺乏治疗HHF并发疾病的数据，但解决这些非心血管并发疾病可以作为HHF患者治疗的辅助手段。

4.4HFPEF的治疗 约50%的HHF患者为HFPEF[23]。循证医学治疗在HFREF患者中是有效的，但在HFPEF患者中未得到证实，那么在这些人中积极处理并发病也许更为重要。控制最佳心率和血压及积极治疗充血也是必要的。

4.5心力衰竭的整体管理 包括多学科联合管理方案、运动训练、患者的监测和姑息治疗/临终关怀等[15]。医疗、社会和经济等综合因素促成了HHF患者的高再入院率，因此需要多学科联合管理来改善再入院状况。心力衰竭的管理需要患者、家庭成员、初级保健医师、心脏科医师、其他专科医师(如肾脏科、呼吸科、内分泌科医师)、药师、护士、社会工作者和健康教育者等积极参与。有报道称，出院时护士进行1 h的教育课程，改善了临床预后[24]。社会支持与心力衰竭自我管理行为及自我照料信心有很大关系，可提高患者对心力衰竭的认识，更容易地控制自己的日常行为[25]。患者及其社会支持应该认识到遵从推荐药物、干预措施以及改变生活方式(运动训练、健康饮食、限制钠盐)的重要性，从而利于提高生活质量，降低病死率及住院率。多项研究表明，长期适宜的运动训练能帮助心力衰竭患者改善运动耐量和生活质量，并降低心力衰竭住院率[26]。

部分患者常因充血增加、肾功能恶化及神经内分泌异常等再入院[6]。建议对所有患者进行出院后早期随访，随访能显著改善心力衰竭患者的预后，降低病死率和再入院率，节省医疗费用。出院后早期随访是对患者持续性评估的一部分，包括电话随访、护理随访、门诊随访、远程监控和家庭体质量监测等。门诊随访需要重新评估药物治疗策略、继续优化短程利尿剂治疗、监测心力衰竭的症状和体征，包括监测脑钠肽、肾功能、体质量及不断探索新的干预措施。一项随机对照试验表明，根据植入装置监测到的肺动脉压调整过的治疗措施可降低心力衰竭住院率[27]。姑息治疗/临终关怀应用于终末期心力衰竭患者。

心力衰竭住院患者开始挽救生命治疗的有组织计划表明，加强指南推荐的治疗可以降低再入院率[28]。考虑到降低再入院率的医院措施存在很大差异性，建立更多关于医院措施有效性的明确证据是有必要的[29]。

4.6避免不必要的住院 心力衰竭引起治疗费用增加，采取合适的干预措施，避免不必要的住院治疗，但是目前没有规范的入院标准。因充血症状恶化被送到急诊科的部分患者，在观察室可能仅需要有计划的门诊随访，而不是住院[30]。对于这些患者，早期随访与再入院是一样获益的[31]。

5 减少再入院是否为治疗成功的指标

目前采取的改善措施关注心力衰竭的早期再入院。出院后早期再入院可能不仅受到治疗质量的影响，还会受到社会支持、地理位置和社会经济等综合因素的影响。将心力衰竭再入院视为一个社会生物学过程，而不是独立的生理学过程，有利于更好地描述、预测再入院并最终降低风险。虽然关注再入院可能有良好的表面效应，但有理由认为政策制订者强调减少30 d内再入院是被误导的，任何单一指标作为质量的评价都会受到限制[32]。可以确定的是，心力衰竭再入院是复杂的、多因素的，并与质量没有明确的相关性。最近的数据表明，病死率和再入院率甚至呈负相关[33]。消除所有心力衰竭再入院显然不是目标，因为住院可以提供额外的机会实施进一步治疗，并可改善患者教育或建立更明确的随访策略[34]。如果减少再入院过于严格，意想不到的后果可能包括增加低危患者的竞争，或延迟高危患者的住院[35]。目前出院后的大多数措施都关注于治疗充血和密切监测血流动力学。虽然这些是重要的，但着眼于心力衰竭相关的并发病和以患者为中心的治疗措施可能是必要的。由此可见，30 d内再入院可能不是理想的测量指标，不能作为质量评价的唯一指标。

6 小 结

尽管在慢性心力衰竭治疗方面取得了很多进展，但是心力衰竭的再入院率仍居高不下。需要注意的是再入院患者中有不少是HFPEF患者，针对这些患者缺少循证医学的治疗。降低早期再入院率的策略是减少血容量来治疗充血。出院后对临床表现恶化的早期评估、充血症状和体征的密切监测是很重要的。医师需要通过综合措施，控制引起心力衰竭恶化的并发病、诱发因素和社会环境来积极治疗充血。如何降低30 d内再入院率从而影响长期预后，尚待研究。对于再入院，发展替代措施也是很重要的，包括在急诊科治疗期间的早期随访或在观察室治疗。降低再入院率是切实可行的，但是需要医院、医师、患者及家属的密切配合和长期努力来改善整体预后。

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