何 靖 江苏省南京市高淳人民医院麻醉科 211300

作为一名麻醉医生，应该保证任何全身静脉麻醉都要让病人的意识消失、没有疼痛，同时消除病人的体动，减低应激反应。而术中知晓是指在全麻的过程中发生意识的恢复，是全身麻醉期间严重的并发症之一［1］。现将所遇全身麻醉发生术中知晓1例分析如下。

1 病历摘要

女，68岁，60kg。术前诊断为：T12～L1骨折术后骨性愈合。拟在全麻下行T12～L1骨折术后内固定取出术。既往体健，否认高血压、糖尿病及药物过敏史。术前病人三大常规、生化组合等实验室检查正常，心电图胸片正常，ASAⅠ级。术前半小时肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。常规诱导气管插管，静脉依次缓慢注入咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼4μg／kg、卡肌宁0.7mg／kg、依托咪酯0.1mg／kg、地塞米松10mg，过度通气5min，用ID7.0的气管导管顺利插管，接Drager Feburs麻醉机行IPPV，潮气量设置为6ml／kg，呼吸频率12次／min，术中连续监测BP、ECG、SpO2。切皮时追加芬太尼0.2mg，术中持续泵入丙泊酚4mg／（kg·h）、瑞芬太尼0.25～1μg／（kg·min），术中间断推注卡肌宁共25mg，术中病人生命体征平稳，手术结束前15min停止泵入丙泊酚，手术结束时停止泵入瑞芬太尼。术中出血约300ml，术中共输入琥珀酰明胶500ml，乳酸林格氏液500ml，手术历时60min。术毕10min后病人自主呼吸恢复12～20次／min，潮气量＞6ml／kg，脱氧5min，SpO2＞95%，呼之能睁眼，咳嗽吞咽反射存在，正常拔管。病人清醒后述说手术中偶尔能听到医师说话，但不能发声，不能动。考虑存在术中知晓，立即给予心理安慰，向病人解释发生情况，第2天随访病人无任何不适，没有不愉快的术中回忆。

2 讨论

目前全身静脉麻醉基本上为复合麻醉，多种药物同时使用，让病人在手术过程中镇静遗忘，镇痛，肌肉松弛。如果病人出现了术中知晓就提示病人可能存在意识，可能听到周围的声音，但是肢体无法运动，同时伴或者不伴有对疼痛的感知。其发生率根据临床情况、麻醉方法、手术类型等不同而有区别。目前国际上术中知晓的发生率约为0.13%，然而，在美国平均每年约有26 000麻醉病人发生术中知晓。国内至今尚无大样本的调查。就一个小样本的研究调查发现国内术中知晓的发生率远远高于国外10多倍。

本例病人发生术中知晓的可能原因是麻醉师考虑病人年纪较大，手术时间较短，静脉全麻药物丙泊酚的用量相对较少，不足以维持镇静所需要的血药浓度，导致病人在手术过程中发生知晓。有报道丙泊酚静脉泵注9mg／（kg·h）有时不能维持稳定的催眠状态，术前给麻醉性镇痛药者丙泊酚静脉泵注6mg／（kg·h）可达到理想的手术条件［2］。手术过程阿片类药物主要作用于中枢神经的阿片受体，对大脑皮层无作用。丙泊酚、巴比妥类主要作用于大脑网状结构及皮层，即使增加剂量对躯体感觉传导也无作用。肌松药的应用也易导致无体动的病人麻醉过浅，容易导致术中知晓。

术中知晓有时对病人的精神影响很大，已成为全身静脉麻醉的并发症之一。为了避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，合理监测麻醉深度，迄今只有脑电双频指数（BIS）通过大样本、多中心的临床验证［3］，用BIS监测可以将术中知晓的发生率降低80%以上。不过仍有学者认为BIS存在个体差异性，缺乏精确性和准确性。对于某些可能会出现术中知晓的手术（如心内直视手术、剖宫产手术等），可术前就告知病人；手术过程中避免完全的肌肉松弛；使用足量的吸入或静脉麻醉药物；监测麻醉药物的血药浓度；监测BIS／AEP；停吸入麻醉药时应该拮抗肌松药残余作用；使用遗忘作用强的麻醉药物；使用耳塞减少声音的刺激；手术结束前应避免过早停药。

［1］ 徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：172.

［2］ 刘凌春.全麻术中知晓1例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2006，6（13）：2625.

［3］ Myles PS，Leslie K，Mcneil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia：the B－Aware randomized controlled trial〔J〕.Lancet，2004，363（9423）：1757－1763.