申吉泓，官润云

（昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，云南昆明 650032）

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是造成中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗BPH 的有效手段。自上个世纪二三十年代诞生以来，TURP随着手术设备的不断革新，以创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点成为治疗前列腺增生症的“金标准”。近年来，以钬激光、绿激光、铥激光等为代表的剜除、汽化、汽化剜除等经尿道前列腺手术发展迅速，效果良好。但由于设备昂贵等问题，无法迅速普及。目前由于手术技巧和治疗观念的差异，TURP 仍然有很多技术细节需要深入探讨。

1 TURP的术前准备

1.1 手术适应证 BPH 的手术适应证包括：①中、重度BPH 的下尿路症状已经明显影响患者生活质量时，尤其药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。②并发症的出现：反复尿潴留（至少拔管1次后不能排尿或2次尿潴留）；反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。③BPH 合并膀胱大憩室、腹股沟疝严重痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果以及残余尿增多以致充盈性尿失禁。

1.2 手术前的一些注意事项 在我国基层医院都已经广泛开展TURP 手术的今天，术前评估仍非常重要，除了常规检查我们还应该注意：引起老年男性排尿困难的原因不仅有BPH，还必须注意其他原因引起的排尿困难，例如：前列腺癌、尿道狭窄、神经系统疾病、有盆腔手术史、糖尿病等。值得注意的是大部分老年患者往往合并多种疾病。术前的评估显得非常重要；主要在两个方面：①手术效果及预后：根据详细的病史询问、认真的体格检查以及尿动力学检查。②手术风险的评估：高血压、冠心病、陈旧性心梗、肺心病、下肢静脉血栓、脑血管意外等，这些合并症有可能在术中或术后诱发甚至威胁患者生命。在开展TURP的早期，我们曾经有许多因为低估了这些风险的教训。

2 TURP术中注意事项

首先明确手术目的是解除下尿路症状并尽可能减少并发症。

前列腺应该切除多少？是“功能性”切除还是“完全性”切除？我们认为要具体情况具体分析，对待不同的患者采取相应的方法。比如高危、高龄患者，我们采用“功能性”切除，尽可能缩短手术时间、保证手术安全、减少并发症，使患者能够通畅排尿即可；对于较年轻患者，如60多岁的患者，应该尽可能完全性切除，减少术后复发的可能；对于性功能要求比较高的患者，在保证排尿通畅的情况下，颈口及前列腺尖部两侧尽可能少切，以减少术后的逆向射精及勃起功能障碍。

2.1 手术方法 TURP 最经典的手术方法是Nesbit法，也就是我们俗称的“顺切法”和近年来比较流行的“剜除法”，两种方法各有其优缺点。“顺切法”对于初学者容易上手，学习曲线短。手术过程中解剖清楚，在通道“打通”后，如果碰到穿孔、出血明显可留置尿管立即终止手术。

“顺切法”步骤：从颈口开始切到前列腺尖部，切除中叶及切出标志沟；切除两侧叶；最后切除前列腺尖部，整个过程分为粗切阶段和精修阶段，粗切阶段不要求一步到位切到前列腺包膜，达到初步平整即可，精修阶段是把残余的腺体进一步修整切除。

“剜除法”步骤：沿精阜近端半环形切开尿道黏膜、腺体达前列腺包膜，用镜鞘钝性推剥腺体，可将腺体完整地从包膜上推开，前列腺尖部12点处粘连较紧，可边推边切，此处忌暴力推剥，以免损伤括约肌引起尿失禁；将前列腺推剥接近膀胱颈口即可，以免整个腺体掉入膀胱腔内，造成后面切除困难。因前列腺的绝大部分血供已被切断，此时可大块切除腺体，且基本不出血。“剜除法”学习曲线较长，对于初学者术中解剖不太清楚。“剜除法”不适用于小前列腺，一般来说，前列腺越大，越容易推剥。“剜除法”必须腺体切除干净后才能终止手术。但前列腺尖部不用多次修整，切除腺体组织相对干净。

不管采用何种方法，只要解除梗阻、少复发、并发症少就是好方法。前两种方法那种更好，目前还缺乏大宗资料比较，但是从我们的经验上看，扎实的解剖功底、熟练的操作技巧是关键，“剜除法”在控尿上似乎存在一定问题。

2.2 TURP止血 TURP术中止血是手术成功以及安全的重要保障。为了减少TURP 术中及术后出血，我们的体会是：①术者应有较为扎实的膀胱镜基础，对于电切镜下的尿道、前列腺以及膀胱的解剖认识清楚，并且能够熟练操作电切镜，从而准确地进行切割和止血，初学者应有经验丰富的医师作为手术指导。②术中应该保持冲洗液的连续以及足够的压力。③按一定顺序和层面进行切割，切割面应尽量保持光滑平整，有利于观察到出血点。对不易看到隐蔽在腺体后或腺体间的出血点，盲目电凝止血往往效果不好，应将隆起腺体组织切除，显露清楚出血点再止血容易成功。每一个层面以及视野保持清晰，能使整体的观察良好。④较大的动脉出血或直接喷向物镜的出血，往往使视野一片红，此时术者需要保持良好的心态以及应变能力，避免盲目操作。可将电切镜稍退后，避开出血的动脉，看清出血点后及时用电切环压住出血点电凝止血。有时看不清出血点，可用镜鞘压住出血区域，此时视野会暂时变清，慢慢后退镜鞘，一旦视野变红，及时用电切环反复电凝该区域，一般都能奏效。有时动脉出血压力很大，喷向前列腺窝对侧壁再反弹回来，使真正的出血点不易被发现，需将电切镜旋转180°，在对侧寻找出血点。⑤膀胱颈口腹侧缘出血易被忽视，可将电切镜靠近颈口，仔细观察止血。⑥静脉窦被切开后出血，止血非常困难，应避免手术刚开始时就切开静脉窦。如止血失败，应尽快终止手术，留置三腔尿管球囊牵拉压迫止血，多能奏效。而大的动脉出血，球囊牵拉压迫止血很难止住出血。

2.3 解剖层面的辨认 前列腺周围静脉窦被切开和被膜穿孔是造成大量冲洗液被吸收从而带来术后并发症的重要原因。对解剖层面的清楚辨认能够减小穿孔以及静脉窦壁切开后难于止血的几率。电切镜下前列腺组织切面为黄白色或灰白色，呈细小颗粒状。增生的腺体组织内可见大小不等的结节。切开潴留的导管，有时可见黏稠灰黄色分泌物，如同挤牙膏样溢出。在近膀胱颈处侧，环状纤维的出现往往提示接近被膜；靠近前列腺尖部的被摸，一般呈网状，且反光性较弱，不易辨认。在前列腺尖部，发现前列腺结石同样是被膜临近的警示。前列腺的被膜往往切面呈白色或粉色，光滑且较为致密，出血的血管断面一般清晰可见，容易止血。一般情况下，TURP 应该尽量切除增生组织深达被膜，但对于一些高龄、高危无法耐受较长时间手术的患者，过分追求切割深度，反而使得手术安全性降低。

3 TURP术结束标准

腺体切除干净，前列腺窝各壁光滑，可见外科包膜，前列腺尖部无腺体残留，呈圆形或椭圆形开放。精阜、外括约肌完整；前列腺窝无活动性出血。压住精阜，可以看到膀胱，术后患者的顺利排尿是没有问题的。

4 并发症的预防

4.1 尿道狭窄 尿道狭窄是TURP 术后常见的并发症，最常见于尿道外口及球膜交界处。尿道外口狭窄多见于外口偏小者。由于镜鞘进入尿道外口时损伤或手术长时间压迫缺血导致局部缺血、坏死、溃烂、疤痕愈合形成狭窄。球膜交界处的狭窄多见于进镜时尿道黏膜损伤或穿孔，或是术后牵拉尿管太紧导致“弓弦样”损伤所致。尿道狭窄的预防，进镜过程一定直视、轻柔，避免暴力。困难时行尿道扩张后操作，若是尿道外口狭窄，可先行尿道外口切开。如果实在困难，只有在内鞘下操作或考虑开放手术。

4.2 尿失禁 TURP 术后拔出尿管后暂时性尿失禁时有发生，原因可能有：术后前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌导致关闭不全；术前患者存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低；增生的腺体长期挤压外括约肌使其过度伸长，术后暂时性回缩不良；处理前列腺尖部时，高频电流对外括约肌一过性的损伤；三腔气囊尿管过度牵拉或气囊压迫前列腺窝过久等，均可导致暂时性尿失禁。绝大多数患者经药物治疗辅以括约肌功能锻炼能够恢复。永久性尿失禁是指经过1年的药物治疗和功能锻炼无改善者。往往是由于手术过程中对尖部切割过深或过度电凝损伤尿道括约肌所致。因此对于前列腺尖部的处理已经是各类文献中反复强调应该引起高度重视的，着重强调的还是对于精阜等解剖结构以及层面的准确辨认以及手术过程中定点切割；“剜除法”过程中避免暴力推剥，特别在前列腺尖部12点位，该处的前列腺腺体往往不容易剥离下来，最好是切割加推剥相结合，以免暴力损伤外括约肌导致永久性尿失禁。从我们的经验上看，“剜除法”较“顺行法”更容易导致控尿问题。

4.3 膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩多由于膀胱颈部电切过深，过分电凝导致术后膀胱颈疤痕挛缩所致。特别容易发生在小体积前列腺，并且容易反复形成。因此，在处理小体积前列腺患者的时候，特别要注意，在5点、7点可适当深切，术中避免过度电凝，适当保留12点位的部分黏膜可减少膀胱颈挛缩的发生。

4.4 性功能障碍 性功能障碍表现为逆向射精、不射精或性欲低下。对于性功能有强烈要求的患者，为了预防尿道内括约肌及膀胱颈口关闭不严所造成的逆向射精，膀胱颈不宜切除过多；尖部特别是精阜周围操作应格外小心，避免穿孔或过度电凝，损伤血管神经。

4.5 感染 BPH 患者由于残余尿或反复导尿，常常合并泌尿系感染，由于患者年龄均偏大，自身免疫力相对较弱，一旦发生重症感染甚至尿源性脓毒血症，后果十分严重。因此TURP 控制手术时间，避免穿孔或静脉窦的切开，术后合理的抗感染治疗，密切观察及时处理都是应该注意的。笔者曾遇到2 例TURP术后的严重感染：1 例是TURP 术后第2 天就出现严重的感染性休克，前列腺腺体形成多发性脓肿，后再次经尿道前列腺脓肿切开，多次抢救后痊愈出院。另1例是TURP 术后盆腔形成巨大脓肿，虽切开引流，患者仍死于多器官衰竭。

4.6 TURP损伤输尿管口 较为罕见。中叶增生为主的前列腺往往凸向膀胱，由于视野不清或解剖关系不熟、加上出血盲目电凝等，会造成输尿管口的狭窄。术中往往很难发现。术后往往表现为一侧的肾绞痛，B超提示有肾积水。术中预防：术前先观察输尿管开口的位置，如无法看到输尿管，可先将中叶切除，切除时，用电切环钩起腺体再电切，并随时观察输尿管开口；术中保证视野清晰也是避免输尿管损伤的一个重要措施。如果发现可疑输尿管损伤，应适当利尿并密切观察，必要时经尿道置双J管或经皮肾穿刺造瘘。

5 TURP的术后问题

5.1 TURP拔尿管后再次尿潴留 再次尿潴留多发生于手术切除不完全，因此熟练掌握手术技巧是第一位的。如果排除了术中问题，尿潴留多因为拔出尿管时间过早、尿道局部水肿或膀胱急性功能障碍等造成。此类患者可再次留置尿管7d以上，可以辅以α受体阻滞剂，大部分患者能够正常排尿。对于长期慢性尿潴留的患者，由于膀胱收缩功能较差，术后拔尿管的时间应该适当延长。

5.2 TURP术后的下尿路症状 TURP术后持续性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）在临床工作中非常多见，表现为尿频、尿急、尿痛或是尿失禁、会阴疼痛等。多是由于梗阻后膀胱过度活动、泌尿系感染或是合并慢性前列腺炎等造成。对于此类患者，术前应将可能的情况详细与患者及家属沟通；让患者进行适当的抗感染治疗、教导膀胱功能训练、消除紧张情绪、早期服用M 受体阻滞剂等药物，大部分的患者能够缓解。

5.3 TURP术后的血尿 术后出血多发生在1～4周内，主要原因可能是创面焦痂脱落、术后不适当的活动压迫、大便硬结、排便用力过度或感染等。对于TURP术后的患者，应鼓励多饮水、勤排尿，保持大便通畅，忌压迫前列腺的活动等。如果发生尿色深红或大量血凝块，应及时排空血凝块并持续膀胱冲洗，必要时手术止血，防止膀胱填塞。

5.4 TURP手术尿道狭窄 早期的尿道狭窄表现为排尿困难、费力、尿线变细等。应交代患者，如果出现类似症状及时返院诊治。定期尿道扩张能够解决大部分患者的困扰。如果忽视了这个问题，患者也许最终还需再次进行手术。

5.5 TURP术后深静脉血栓形成和肺栓塞 TURP手术为截石位，小腿后部在支架上长时间受压，加上老年人术后卧床时间长，血液粘稠度高，下肢与盆腔静脉易发生深静脉血栓。术后栓子脱落引起肺栓塞是造成TURP术后患者死亡的重要原因之一。预防措施：术后多活动腿部，使用弹力袜或下肢压力治疗仪，术后早日下床活动，避免常规使用止血药物等。

6 小 结

TURP目前仍是外科治疗BPH 的金标准，尽管现在TURP术非常成熟，但在某些细节上仍值得我们重视，比如手术指征的严格把握、如何辨析解剖关系、如何养成良好的手术习惯等；同时应该明确手术目的，把握手术切除时间和范围。至于“顺切法”和“剜除法”谁优谁劣，尚待于更多的临床资料验证。