万进， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

室性早搏诱发间隔旁道参与的房室环形运动性心动过速

万进， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

1 临床资料

在行动态心电图（Holter）检查过程中，发现了一例室性早搏诱发频繁发作房室环形运动性心动过速，间断发生104阵次，极为少见，现报道如下：

患者男性，78岁，临床诊断冠心病，心律失常。接受Holter检查。Holter结果：平均心率54 bpm,最小心率38 bpm，最大心率95 bpm。室性早搏169次，有4阵室早二联律。房性早搏2 741次，104短阵“房速”。间断性V5、Ⅱ导联ST段下移0.1～0.2 mV。心电图分析：选取图1、2分析。图1为心动过速有始有终，图2为有始无终。图2为Holter三通道记录,（CH1=Ⅰ、CH2=Ⅱ、CH3=V1），CH2通道观察：第一个P-QRS波为窦性，其P-R间期0.11 s，QRS时间0.11 s。可以看到R波起始部小的顿挫，时间0.03 s，振幅2.0 mm，为不典型预激波。第二个QRS宽大畸形，为室性早搏，室早后的P' 形态和窦性P波明显不同，考虑为室早逆传心房所致回波，由于在房室结进一步折返形成窄QRS波的心动过速。图1、2示心动过速频率相同，均为136次/分，RP 间期380 ms, RR间期430 ms，PR间期80 ms，根据R-P（380 ms）＞P-R（80 ms）, R-P（380 ms）＞ 1/2 R-R（215 ms）判定, 存在长RP现象，为长RP 心动过速。另外图1和图2心动过速时P-R间期0.08 s，QRS时间0.11 s, CH2通道均可以观察到QRS波前有明显的预激波，其振幅为5 mm，时间0.05 s，表明预激参与了心动过速，提示存在预激旁路。P' 1R至P' 4R间期渐短，为反文氏现象，最终发生室房阻滞而使一次心动过速的发作终止（图1）。说明心动过速有自限性。终止时QRS 波群后无倒置的P波。由此推断这很可能是室早引起正常途径（房室结）的室房逆传，然后经旁道前传，房室结再逆传，这样引起顺向型房室环形运动性心动过速。

图1、2 图1为心动过速（有始有终） 心电图；图2为心动过速（有始无终） 心电图

2 讨论

由于体表心电图的局限性该例仅从心电图分析比较复杂，只能是探讨和推断，并非肯定和绝对。关于心电图诊断：该例诊断室性早搏诱发预激旁道参与的顺向型房室环形运动性心动过速可能性较大。依据是：在窦性P波和逆传P波下传心室时都可以看到预激波，在窦性P波下传时预激成分有多有少（如图2中CH2导联的第1～3个波），因为这时前传可以通过房室结和旁道两条路，预激波的大小取决于通过旁道成分的大小；而在心动过速时是最大的预激波（也就是完全预激），因为此时的前传只能通过旁道一条路（房室结只是在逆传）。由此推断出心动过速时仅有旁道参与了前传。如果房室结逆传发生阻滞，心动过速即终止。这样解释可能对该图的诊断把握更大些。

关于鉴别诊断：该图需与导致长R-P心动过速的疾病如：预激综合征慢旁道参与的房室顺向型心动过速（PJRT）、房性心动过速、快慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）的鉴别。与以上鉴别要求分别是：PJRT的旁路仅有逆传功能，而无前传功能。而本图心动过速时是完全预激，说明旁路有前传功能，房速时P波方向多变。但该图P波均为逆P并无多变，AVNRT终止时QRS波后有倒置的P波，本图没有。可以看到该例在窦性心律时和心动过速时预激波不典型，因此，该旁道应该是在室间隔。

2013-11-14）

（编辑：常文静）

210029 江苏省南京市，南京中医药大学附院江苏省中医院 功能科（万进、江磊磊、何安霞、朱蕾）；南京中医药大学基础医学院（王光耀）

万进 主任医师 主要从事心血管内科、心功能诊治 Email: nanjingfriend@163.com 通讯作者：王光耀 Email: nanjingdoctor@163.com

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1000-3614（2014）04-0283-01