刘晋萍，苗晓蕾，赵明霞，崔勇丽，冯正义，赵举，龙村，李守军，晏馥霞，王旭，胡盛寿

体外循环实施无血浆预充策略对婴幼儿心脏术后凝血及临床状况的影响*

刘晋萍，苗晓蕾，赵明霞，崔勇丽，冯正义，赵举，龙村，李守军，晏馥霞，王旭，胡盛寿

目的：体外循环实施无血浆预充策略对婴幼儿心脏术后凝血及临床状况的影响，即拟评价人工胶体液佳乐施能否安全有效地作为血浆替代品用于先天性心脏病婴幼儿体外循环预充液中，为临床节约用血提供依据。

方法：2012-12至2013-03，择期行先天性心脏病矫治术患儿96例。根据体外循环管路预充胶体液成分的不同，随机分成两组：新鲜冰冻血浆组（n=48）和佳乐施组（n=48）。用血栓弹力图仪（TEG）检测切皮前及鱼精蛋白中和后15 min快速血栓弹力图以及功能性纤维蛋白原的含量。记录术后胸液引流量、血制品、凝血制剂的使用量以及呼吸机时间、重症监护病房停留时间和住院时间。

结果：两组患儿均痊愈出院，无二次开胸止血。两组术后TEE检测反应时间（R值）均较术前增高，但两组间无统计学差异（P＞0.05）；血浆组术后最大振幅强度（MA值）较佳乐施组略升高，但两组间比较无统计学差异（P＞0.05）；血浆组术后纤维蛋白原含量（FLEV）及由纤维蛋白原产生的振幅（MAf）值均较佳乐施组明显升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），但对减少出血及血制品使用、改善预后无明显影响。

结论：预充新鲜冰冻血浆不能明显减少术后出血和血制品的使用量，对患儿预后恢复无明显优势影响，故在婴幼儿体外循环术中不推荐使用血浆预充，采用人工胶体液预充可有效减少血浆使用量。

新鲜冰冻血浆；血液保护；体外循环；血栓弹力图；凝血功能

Methods: A total of 96 pediatric patients with congenital heart disease received elective cardiac surgery in our hospital from 2012-12 to 2013-03 were studied. The patients were randomly divided into 2 groups according to different colloids solution in their CPB pump priming. Plasma group, the patients received fresh frozen plasma and Gelofusine group. n=48 in each group. The thromboelastography (TEG) and functional fibrinogen levels were measured before skin incision and 15 min after heparin neutralization, the volume of chest tube drainage, cost of blood product and anticoagulation agent requirement were recorded; the ventilation time, ICU stay and hospitalization time were compared between 2 groups.

Results: All patients were recovered and discharged without re-operation for hemostasis. The post-operative R values from TEG were increased in both groups and the results were similar between 2 groups, P>0.05. The postoperative maximal amplitude (MA ) were slightly higher in Plasma group, P＞0.05 and the fi brinogen level, fi brinogen contribution to maximal amplitude (MAf ) were obviously increased in Plasma group, P<0.01. The post-operative bleeding condition, cost of blood product and the prognosis were similar between 2 groups.

Conclusion: Fresh frozen plasma may not obviously decrease the post-operative bleeding and the cost of blood product, it had no signif i cant superiority for prognosis. Gelofusine for substituting blood product is recommended for pediatric cardiovascular surgery by CPB.

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:292.)

新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasma, FFP）一直以来被视为婴幼儿体外循环预充液的重要成分，旨在维持合理的晶体与胶体预充比例及维持术后较好的凝血功能[1]。近几年来更多学者开始质疑并展开研究[1,2]，但仍缺乏关于婴幼儿体外循环中是否应该预防性应用血浆的临床前瞻性研究。尤其在当前先天性心脏病（先心病）患儿手术数量的增多、献血人数的减少以及未严格掌握用血指征、不合理用血现象的存在，我国血源紧张的状况日趋严重。因此，本研究拟通过观察体外循环管路有无预充血浆对先心病患儿术后凝血功能以及临床状况的影响，以评价佳乐施能否安全有效的作为血浆替代品用于体外循环预充液中，为临床节约用血提供依据。

1 资料与方法

一般资料：本研究经阜外心血管病医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。2012-12至2013-06，择期行先心病矫治术患儿96例，年龄在3岁以下，体重5～15 kg。入选标准为（符合下列各项）：术前血流动力学稳定，美国麻醉医师协会（ASA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，非急诊、危重症或垂危患儿；术前无血液病史；术前未使用影响凝血功能的药物；术前不存在肝肾功能及神经系统相关疾病。采用随机数字表法，根据体外循环管路预充胶体液不同，将患儿随机分为两组：佳乐施组（n=48）和血浆组（n=48）。佳乐施组：预充液为醋酸钠林格液（Plasmalyte-A，百特，美国）100～200 ml，佳乐施20～30 ml/kg，少白悬浮红细胞0～1 IU。血浆组：预充液为醋酸钠林格液（Plasmalyte-A，百特，美国）100～200 ml，血浆20～30 ml/kg，少白悬浮红细胞0～1 IU。

麻醉方法：患儿入室后，经面罩吸入3%～8%的七氟烷，建立外周静脉通路。麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg静注。气管插管后行机械通气。采用桡动脉穿刺置管，监测动脉压。行右颈内静脉穿刺置管，建立中心静脉通路并监测静脉压。麻醉维持采用微量泵输注右美托咪定及复合吸入七氟烷，间断静注芬太尼、维库溴铵。

体外循环管理：体外循环采用人工心肺机（采用Jostra HL20，德国），儿童膜肺（采用Terumo Baby Rx05，日本），阜外心血管病医院婴儿型管道（采用天津塑料研究所，中国）及婴儿微栓滤器（采用宁波，中国）。体外循环转流前静脉给予肝素400 IU/kg抗凝，检测活化凝血时间（ACT）大于480 s后开始转流，停机后给予鱼精蛋白4 mg/kg中和肝素。体外循环中维持平均动脉压30～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、红细胞比积25%～27%、混合静脉血氧饱和度60%～65%以上。两组均根据血气分析结果加入适量5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙及10%硫酸镁。停机后行改良超滤。

检测指标: ①分别于麻醉诱导后、鱼精蛋白中和后15 min，经中心静脉置管取血2 ml，置于含3.2%的枸橼酸抗凝管内。先用空注射器回抽2 ml后再取血标本，并于取样结束后回输给患儿。采用血栓弹力图分析仪（TEG5000，Haemoscope公司，美国）检测快速血栓弹力图及功能性纤维蛋白原。记录术后24 h胸液引流量及患儿围术期总胸液引流量。记录转机时间、阻断时间、术后呼吸机时间、重症监护病房（ICU）时间及住院时间。记录术中和术后血小板、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、人纤维蛋白原、凝血酶原复合物使用情况。

统计学分析：所有资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样

本的t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿术前、术中一般资料：两组患儿一般资料及术中情况见表1。 两组患儿术前凝血酶原时间、凝血酶原活动度及血小板组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿术中的转机时间、阻断时间、转机前及转机后的凝血酶原时间、胶体渗透压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。血浆组患儿平均预充新鲜冰冻血浆（165.6±49.7）ml；佳乐施组患儿平均预充人工胶体液（153.6±32.3）ml。

表1 两组患儿术前、术中一般资料

表1 两组患儿术前、术中一般资料

注： 1 mmHg=0.133 kPa

项目 佳乐施组(n=48)血浆组(n=48)P值术前性别 (男/女,例) 23/25 19/29 0.342年龄 (m) 12.7 ±9.5 11.8 ±8.2 0.818体重 (kg) 9.0 ±2.6 8.2 ±2.3 0.229紫绀型 (例) 20 22 0.342凝血功能凝血酶原时间 (s) 13.4 ±0.9 13.6 ±0.7 0.206凝血酶原活动度(%) 93.1 ±16.4 95.3 ±10.0 0.208血小板(109/L) 288.8 ±81.9 320.6 ±0.9 0.229术中转机时间 (min) 78.4 ±27.7 83.7 ±32.3 0.112阻断时间 (min) 51.9 ±24.1 57.8 ±27.0 0.190转机前红细胞比积(%) 34.5±3.4 33.7±2.8 0.153转机后红细胞比积(%) 33.3 ±3.8 32.3 ±2.6 0.147转机前胶体渗透压 (mmHg) 14.8 ±1.9 15.0 ±2.0 0.768转机后胶体渗透压 (mmHg) 15.3 ±2.3 15.4 ±2.3 0.731

两组患儿转机前及转机后血栓弹力图数据比较：血浆组与佳乐施组比较凝血反应时间（R值）、最大振幅强度（MA值）、MA－MAf的差值（MAp值），差异无统计学意义（P＞0.05）。而血浆组和佳乐施组转机后比转机前单独检测纤维蛋白原参与血凝块的功能（MAf值）、定量检测纤维蛋白原含量（FLEV值）均升高，两组转后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。血栓弹力图中其他各项数值转后与转前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表2

两组患儿术后出血、血制品、凝血制剂及恢复时间比较：两组患儿均痊愈出院，无二次开胸止血，无重要脏器并发症发生。术后佳乐施组有12例（25%）患儿、血浆组有11例（22.9%）患儿输注1 IU血小板。佳乐施组和血浆组分别有6例（12.5%）和9例（18.8%）患儿输注0.5 g纤维蛋白原。两组各有6例（12.5%）患儿输注200 IU凝血酶原复合物。两组患儿术后24 h胸引量、总胸引量、总血液制品使用量、凝血制剂使用量、呼吸机时间、ICU时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。表3

表2 两组患儿转机前及转机后血栓弹力图数据比较*

表2 两组患儿转机前及转机后血栓弹力图数据比较*

注：R值：凝血反应时间 MA值：最大振幅强度 MAf值：单独检测纤维蛋白原参与血凝块的功能 FLEV值：定量检测纤维蛋白原含量 MAp值：MA－MAf的差值。*表中不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示

指标 佳乐施组 (n=48) 血浆组 (n=48) P值R值 (s)转机前 43.8±6.8 40 (40,45) 0.392转机后 53.0±8.5 51.1±8.2 0.582 MA值 (mm)转机前 57.6±4.3 59.0±4.4 0.541转机后 49.4±4.4 52.5±5.5 0.308 MAf值 (mm) 13.6±2.9 14.4±3.9 0.140转机前转机后 5.9±2.0 9.8±3.6 0.000 FLEV值 (mg/dl)转机前 244.0±47.8 265.6±67.3 0.071转机后 154.3 (146.8,157.8) 195.2±49.0 0.000 MAp值 (mm)转机前 44.1±2.7 44.6±2.2 0.101转机后 42.1±3.7 42.0±4.7 0.645

表3 两组患儿术后出血、血制品、凝血制剂及恢复时间比较[例（%）]

3 讨论

新鲜冰冻血浆中含有除血小板外几乎全部的凝血因子和多种蛋白质，如纤维蛋白原等[3]。本研究

结果显示，两组患儿术后反应时间（R值）均较术前延长，表明手术或体外循环等因素导致患儿术后凝血因子水平较术前降低，但两组间比较无统计学差异，可见体外循环管路预充血浆，不能明显提高术后凝血因子的水平。以往研究表明，凝血因子的水平只需要达到正常的20%～30%即可止血[4]，推测本研究中佳乐施预充组术后凝血因子的水平达到此标准，能满足凝血的需求，所以两组间比较无差异。两组患儿术后MAp值无统计学差异，表明术后血小板水平与功能的改变与是否预充血浆无关。

本研究中，血浆组术后纤维蛋白原含量及MAf值均较佳乐施组明显升高，表明血浆预充可显著提高术后纤维蛋白原水平，与以往研究一致[5]。但两组患儿术后最大振幅强度（MA值）无明显差异，可见两组患儿术后形成的血栓最大强度基本一致。以往研究表明，术后纤维蛋白原只需达到术前的50%，即可满足基本凝血需求[6]。本研究术前佳乐施组纤维蛋白原含量值为（244.0±47.8）mg/dl，术后为154.3（146.8,157.8）mg/dl，基本达到术前50%以上，可满足凝血需求，因此本研究中两组最大振幅强度（MA值）无统计学差异。研究进一步观察了两组术后24 h胸液引流量、总胸液引流量、血制品及凝血制剂使用量、术后呼吸机时间、ICU时间和住院时间，发现两组间均无统计学差异，表明体外循环管路预防性预充血浆不能减少术后出血及血制品的使用量，对促进恢复、改善预后也无明显影响。

小儿先心病术后常常存在凝血功能紊乱，原因复杂，传统凝血实验不能反映凝血全貌，无法准确判断异常出血原因，常导致诊断延迟和大量血制品的输入，增加了术后并发症和死亡率。血栓弹力图能动态、完整的监测凝血和纤维蛋白溶解的全过程，可用于异常出血的诊断，如凝血因子缺乏、纤维蛋白原减少、血小板功能低下、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者肝素残留等原因导致的出血。以往研究表明，应用血栓弹力图指导心脏手术患者输血可显著减少血液制品使用量[7]，血栓弹力图对分析先心病患儿术后异常出血原因及指导合理使用血制品具有重要价值[8,9]。课题组往研究也显示，在血栓弹力图结果指导下，对重度紫绀患儿联合应用纤维蛋白原和血小板更有利于术后凝血功能恢复[10]。本研究结果也显示血栓弹力图可作为一种准确有效的凝血功能监测方式，尤其是r-TEG，缩短了监测时间，从而更有利于临床上快速诊断异常出血的原因，有针对性的使用血制品，最大程度的发挥血制品的用处，进而减少血制品的输入，降低输血相关不良反应的发生。

综上所述，本研究结果显示，佳乐施预充在维持凝血，减少术后出血和输血方面与血浆预充具有同等效用，故佳乐施在先心病患儿中均可安全有效的替代血浆用于体外循环管路预充，从而减少血浆使用量。

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Impact of No-plasma Priming on Post-operative Coagulation With Clinical Condition for Infants After Cardiac Surgery by Cardiopulmonary Bypass

LIU Jin-ping, MIAO Xiao-lei, ZHAO Ming-xia, CUI Yongl-li, FENG Zheng-yi, ZHAO Ju, LONG Cun, LI Shou-jun, YAN Fu-xia, WANG Xu, HU Sheng-shou.
Department of Cardiopulmonary Bypass, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the impact of no-plasma priming on post-operative coagulation with clinical condition for infants after cardiac surgery by cardiopulmonary bypass (CPB) in order to assess the effect of Gelofusine for substituting blood product.

Fresh frozen plasma; Blood-saving; Cardiopulmonary bypass; Thromboelastography; Coagulation

2013-12-06）

（编辑：梅平）

首都临床特色应用研究（北京市科委课题号：z131107002213172）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 体外循环科（刘晋萍、苗晓蕾、赵明霞、崔勇丽、冯正义、赵举、龙村、），心脏外科（李守军、王旭、胡盛寿），麻醉科（晏馥霞）

刘晋萍 主任医师 体外循环科副主任 主要研究方向为婴幼儿体外循环术中的脏器保护 Email: jinpingfw@hotmail.com 通讯作者：龙村

Email: fwcpb@mx.cei.gov.cn

R541

A

1000-3614（2014）04-0292-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.014