戴萍 蒋奇明

泰州市第三人民医院，江苏 泰州 225321

不同剂量右美托咪定对上肢止血带反应的临床疗效观察

戴萍 蒋奇明

泰州市第三人民医院，江苏 泰州 225321

目的观察不同剂量的右美托咪定在处理上肢止血带反应中的临床应用比较。方法选择ASA（美国麻醉师协会）Ⅰ～Ⅱ级上肢外伤后需用止血带的手术患者共75例，随机分为3组，每组25例。臂丛神经阻滞后，D1组给予右美托咪定负荷量1 µg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.4 µg/（kg·h）维持；D2组给予右美托咪定负荷量1 µg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.7 µg/（kg·h）维持；对照组（F组）静脉注射氟芬合剂半量后，按D组输注方法输入等容量的生理盐水。记录麻醉前（基础值T1）、臂丛阻滞后5 min（T2）、负荷量输注完即刻（T3），上止血带后15 min（T4），上止血带后60 min（T5），手术结束时（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，记录VAS（视觉模拟评分法）评分和不良反应发生情况。结果用药后各时点RR、SPO2与用药前比较，差异不显著（P＞0.05）；D1，D2用药后各时点MAP较用药前有所下降，D2组在T4、T5时MAP下降明显，与同组T1、T2及同期F组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；D1、D2组 患者T4、T5时HR较同组T1、T2时及F组显著降低（P＜0.05），且D2组下降更明显，部分患者需用阿托品干预，患者嗜睡情况也明显增多（P＜0.05）；D1、D2组VAS评分在上止血带后15 min、60 min时明显低于F组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论右美托咪定能有效减轻上肢止血带的不良反应，以0.4 µg/（kg.h）的泵注速率维持较佳。

右美托咪定；止血带反应

上肢手术时使用止血带，可最大限度地减少出血，创造清晰术野，利于手术操作。但长时间使用止血带会发生止血带反应，严重时影响手术的进行。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，可产生剂量依赖的镇静、镇痛、抗焦虑作用，其镇静作用特征使患者表现为安静而容易唤醒，且无呼吸抑制。近年来有研究表明[1-3]，右美托咪定能安全、有效地减轻止血带的不良反应。本文主要探讨不同剂量的右美托咪定对上肢手术止血带反应的临床效果比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年7月至今，在臂丛神经阻滞下需用止血带的上肢手术患者75例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，体重48～75 kg。所有患者均无心血管及呼吸系统疾患，心率（HR）＞55次／min，无长期使用镇静药物史。将患者随机均分为3组：D1组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）维持；D2组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.7 μg/（kg·h）维持；对照组（F组）静脉注射氟芬合剂半量后，按D组输注方法输入等容量的生理盐水。三组患者的年龄、性别、体重和ASA分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

所有患者术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。入手术室后，接多功能监护仪，常规监测血压（BP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼吸频率（RR），开放外周静脉，并面罩吸氧，氧流量2 L／min。选择患侧肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，去枕头偏向对侧仰卧位，以7号针头指向对侧乳头穿刺，缓慢进针，找到异感后，回抽无血、无脑脊液，缓慢注入1%利多卡因＋0.375%罗哌卡因混合液20 ml。待麻醉效果确切后，于上肢近端绑止血带（待用）。然后静脉给药，D1组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）维持；D2组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，用输液泵15 min泵入，后以0.7 μg/ （kg·h）维持；对照组（F组）静脉注射氟芬合剂半量后，按D组输注方法输入等容量的生理盐水，三组均于术毕前20分钟停药。止血带充气后，观察患者反应，记录麻醉前（基础值T1）、臂丛阻滞后5 min（T2）、负荷量输注完即刻（T3），上止血带后15 min（T4），上止血带后60 min （T5），手术结束时（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，并记录视觉模拟评分（VAS）和不良反应发生情况等。VAS疼痛评分标准0～10分，0分无痛，10分最痛，≤3分患者术中安静，无任何不适；4～6分患者有疼痛、难受等不适，但能忍受，不影响手术进行；≥7分患者十分痛苦，烦躁，肢体躁动，影响手术进行，需追加麻醉药物或改全麻。

1.3 统计学处理

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，组间及组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者各时点生命体征比较

三组患者用药后RR、SPO2与用药前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；D1、D2组患者在用药后MAP较用药前有不同程度的降低，其中D2组在T4、T5时MAP较同组T1、T2及F组同期下降明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）；D1、D2组患者在T4、T5时HR较同组T1、T2及F组同期明显下降（P＜0.05），且D2组下降最为明显，部分患者需要阿托品处理。见表2。

表1 三组患者一般情况比较

2.2 三组患者VAS评分比较

根据VAS疼痛评分，D1、D2组患者在上止血带后15 min、60 min时VAS明显低于F组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 三组患者各时点生命体征比较（±s）

表2 三组患者各时点生命体征比较（±s）

注：与同组T1、T2比较*P＜0.05，与同期F组比较#P＜0.05。

组别 T 1（基础值） T 2（麻醉后5 m i n ） T 3（负荷量输注完即刻） T 4（止血带后1 5 m i n ） T 5（止血带后6 0 m i n ） T 6（手术结束）M A P （m m H g ）D 1 9 3 . 1 ± 1 0 . 6 9 2 . 8 ± 1 0 . 9 8 9 . 6 ± 9 . 2 8 7 . 9 ± 8 . 6 8 5 . 2 ± 1 1 . 2 8 7 . 9 ± 1 0 . 8 D 2 9 2 . 6 ± 1 1 . 6 9 2 . 9 ± 1 1 . 1 8 7 . 6 ± 1 0 . 1 8 0 . 7 ± 9 . 9 * # 7 8 . 9 ± 9 . 9 * # 8 5 . 9 ± 1 0 . 5 F 9 4 . 2 ± 1 0 . 6 9 3 . 8 ± 1 0 . 3 9 0 . 2 ± 1 1 . 2 9 1 . 5 ± 1 0 . 8 9 6 . 3 ± 9 . 8 9 5 . 8 ± 1 2 . 1 H R （b p m ）D 1 8 1 . 6 ± 1 6 . 3 8 2 . 1 ± 1 4 . 9 7 2 . 2 ± 1 2 . 1 6 6 . 9 ± 1 2 . 8 * # 6 5 . 1 ± 1 1 . 9 * # 7 4 . 6 ± 1 2 . 8 D 2 8 2 . 4 ± 1 5 . 9 8 1 . 9 ± 1 1 . 1 7 2 . 6 ± 1 3 . 8 6 2 . 8 ± 1 2 . 9 * # 6 1 . 2 ± 1 3 . 1 * # 7 2 ± 1 1 . 9 * # F 8 1 . 9 ± 1 6 . 3 8 2 . 8 ± 1 5 . 8 8 0 . 9 ± 1 5 . 9 8 1 . 1 ± 1 6 . 2 8 1 . 6 ± 1 5 . 8 8 2 . 7 ± 1 4 . 9 S P O 2 （% ）D 1 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 9 D 2 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 9 9 9 ± 0 . 8 F 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 R R （b p m ）D 1 1 6 . 4 ± 2 . 1 1 5 . 9 ± 2 . 4 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 1 6 . 0 ± 2 . 1 1 6 . 1 ± 2 . 2 D 2 1 5 . 9 ± 2 . 8 1 5 . 8 ± 2 . 6 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 F 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 6 1 5 . 9 ± 2 . 7 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 0 1 6 . 2 ± 2 . 2

2.3 三组患者不良反应发生情况比较

三组患者均未发生呕吐，恶心的发生率无明显差异；D1、D2组的心动过缓人数增多，与F组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；D2组阿托品的使用人数多 ，与F组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；D2组嗜睡患者增多，与F组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

在临床上肢手术尤其是显微外科手术，常常使用止血带，创造术野无血，以便于手术操作，但长时间使用，患肢由于缺血易发生止血带反应，尤其臂丛神经阻滞不全时更易发生，多数患者难以忍受，常诉扎止血带处及以下部位麻痹、疼痛不适，表现为呻吟不止，出冷汗，烦躁不安，甚至出现无法控制的肢体躁动，影响手术操作。止血带疼痛是一种伤害感受性刺激，其产生不仅是通过外周伤害感受器激活,而且通过直接的神经干轴索的刺激途径;止血带充气后8分钟，细胞线粒体内的氧分压降至0，从而引起无氧代谢，在随后的30～60分钟内，烟酰胺腺嘌呤二核甘酸（NAD）降低，磷酸肌酸酶明显增高，且在肌肉中积蓄，很快产生细胞内酸中毒，缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子释放[4]。另外缺血和机械压迫造成C纤维的激活，近来研究发现止血带疼痛与C纤维和延髓头端腹内侧结构有关，C纤维被激活后, 冲动进入交感链, 并进而传入麻醉阻滞的平面以上脊髓,产生疼痛[5]。Gissen等也研究了不同神经纤维对利多卡因的敏感度，表明C纤维对利多卡因引起阻滞的拮抗作用较A-〥纤维强，因此当A-〥纤维阻滞时，C纤维介导的止血带反应仍可能发生[6]。临床发生止血带疼痛时，经常使用阿片类药物减轻疼痛，但其副作用较大，如呼吸抑制，心率减慢等，增加了术中管理的复杂性，且疼痛常对麻醉剂及止痛药耐受，常常达不到理想的效果。

表3 三组患者疼痛VAS评分比较

表4 三组不良反应发生情况比较（例，%）

右美托咪定是高选择性的a2肾上腺素能受体激动剂，对肾上腺素能受体的亲和力比可乐定高8倍，其a2／al受体活性比为1 620：1；右美托咪定可作用于脑干蓝斑的a2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，产生剂量依赖的镇静、镇痛、抗焦虑作用，并能延长罗哌卡因臂丛阻滞时间[7]。且其独特的“清醒镇静”，类似于自然睡眠的非快速动眼相，患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被刺激唤醒，刺激消失后很快又进入睡眠状态，而且对呼吸几乎无抑制作用[8-11]，现已在麻醉术前用药、全麻辅助用药、术后镇静镇痛、神经外科手术等临床实践中成功应用。本研究中，D1、D2组患者在上止血带后15 min、60 min时VAS评分明显低于F组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明术中右美托咪定以0.4 μg/（kg·h）和0.7 μg/（kg·h）速率泵注维持均能有效减轻上肢止血带反应，效果优于氟芬合剂。由于右美托咪定高选择性的激动中枢和外周a2肾上腺素能受体，降低了交感神经系统活性，导致患者MAP、HR下降，本研究表明，当右美托咪定的维持剂量为0.7 μg/（kg·h）时，D2组在T4，T5 时MAP，HR下降明显,且嗜睡、心动过缓等不良反应的发生明显增多，与F组比较差异有统计学意义，说明随着右美托咪定剂量的增加，MAP、HR下降明显且不良反应增多。因此，术中为了防止血流动力学有较大波动，我们必须控制右美托咪定的输注速率和剂量，另外低血压、心动过缓及心脏传导阻滞患者需慎用。

综上所述，本研究应用右美托咪定能有效减轻上肢止血带使用时引起的不良反应，效果优于单独应用氟芬合剂，且应用0.4 μg/（kg·h）比0.7 μg /（kg·h）维持时血流动力学更稳定，无呼吸抑制，嗜睡不良反应发生少。

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Clinical Effect of Different Doses of Dexmedetommidine for Upper Limb’s Reaction by Tourniquet

DAI ping JIANG Qiming Department of anesthesiology, Taizhou third people's hospital, Taizhou Jiangsu 225321, China

Objective To observe the clinical effect of different doses dexmedetommidine for upper limb’s reaction by tourniquet.MethodsSeventy-five ASA Ⅰ～Ⅱ patients who required tourniquet surgery were randomly divided into group D1 ，group D2 and group F．There were 25 cases in every group. Blood pressure, heart rate, the pain visual analog scores （VAS）, untoward effect were observed and recorded before and after anesthesia and intravenous injection were recorded in surgery．ResultsThe breathing rate and oxygen saturation changes of three groups before treatment，on every time point after treatment were not statistically significant．The blood pressure of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before, the difference of D2 group was statistically significant．The blood pressure and heart rate changes of D2 and F group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was statistically significant．The heart rate of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before，the differences were statistically significant. D2 group decreased more obviously, some patients were treated by atropine．The VAS of D1 and D2 group after tourniquet application 15min，tourniquet application 60min was less than F group，the different was statistically significant.ConclusionDexmedetomidine can effectively reduce the upper limb’s adverse reaction of tourniquet，especially by the 0.4μg/（kg.h） pump injection rate.

Dexmedetommidine, Reaction by tourniquet

R614；R459.7

B

1674-9308（2014）06-0129-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.06.081