陈利新，马少云，李显澎

广东省中医院珠海医院骨伤一科，珠海市，519015

关节镜监视下微创治疗胫骨平台骨折

【作 者】陈利新，马少云，李显澎

广东省中医院珠海医院骨伤一科，珠海市，519015

26例胫骨平台骨折患者均在关节镜辅助下复位、于关节面下植骨，并采用钢板固定治疗。手术时间平均为65 min（70 min～120 min），骨折愈合时间平均为15周（12周～17周）。关节面解剖复位率为92.9%。采用Merchant膝关节功能评分标准评定疗效：优18例，良6例，可2例，优良率为92.3%。无感染、深静脉血栓形成及小腿骨筋膜室综合征等并发症发生。结论为关节镜下治疗胫骨平台骨折具有创伤小、检查直观、复位精确等优点，患者功能恢复满意，具有一定临床应用价值。

胫骨平台骨折；关节镜；手术治疗

胫骨平台骨折属关节内骨折，多为严重暴力所致，严重者常发生胫骨平台塌陷、压缩，同时还常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤，若处理不当易导致膝关节疼痛、不稳和功能障碍。2009年1月～2012年1月，我们采用关节镜监视下微创手术治疗胫骨平台骨折患者26例，疗效满意，现报告如下。

1 一般资料

本组26例，男16例，女l0例。年龄(22～45)岁，平均32.2岁。骨折按照Schatzker分型[2]：I型4例，II型10例，III型6例，IV型2例，V型4例。合并伤：内侧副韧带损伤4例，半月板损伤12例，交叉韧带损伤5例。致伤原因：交通伤13例，重物砸伤6例，高处坠落伤7例。

1.1 手术指征

无移位骨折且不存在关节内其它结构损伤者采取保守治疗，也不需关节镜手术。凡伴有关节内结构损伤的各种类型闭合性胫骨平台骨折，特别是关节面不平整者均在关节镜下手术。

1.2 术前准备

(1) 入院后因肿胀明显 ，一般于伤后(7～11) d手术。

(2) 术前要做好充分评估，常规行三维重建CT和MRI检查。

2 手术方法

I型 在关节镜监视下采用侧方开口骨折复位撬拨方法对骨折进行复位，关节镜下证实胫骨平台关节面复位良好后，在关节面下5 mm处与关节面平行克氏针固定，C臂机透视下沿着克氏针旋入直径6.5 mm，长度合适的空心钉固定。

II型 胫骨平台骨折塌陷骨折块完整者，于胫骨平台下2 cm方开一骨窗，通过钛棒上顶抬高骨折块，关节镜下观察骨折复位满意后（塌陷骨折块与周围高度差不超过2 mm），骨缺损处行人工骨植骨；旋入空心钉或支持钢板固定。

III型 采用骨折窗技术及小切口辅助复位（撬拔或钛棒上顶），骨折复位满意后，于骨缺损处植入人工骨；关节镜监视复位情况，最后用空心钉加压固

定。当移位明显时，使用支持钢板保证坚强固定。

IV～VI型 先恢复关节面平整，在关节镜下做关节内骨折复位或撬拨复位，尽可能使关面平整，干骺端缺损处植骨，经关节镜下观察和C型臂透视位置良好后，暴露胫骨上段骨折部位，应用T形或L形支持钢板内同定， 定胫骨干处，再将支持钢板近关节处螺钉完全固定。

其它损伤的处理 (1) 半月板损伤 根据半月板损伤类型 、患者年龄，分别采取缝合、修补或部分切除成形术，修整在骨折复位前，需缝合的先缝合，在复位固定后打结。 (2) 交叉韧带损伤 如果表现充血、水肿、呈挫伤可不做处理；如部分撕裂但大部分结构存在、张力正常也可不做修补；如完全断裂，骨折固定后二期取髌韧带或半腱肌重建；如附着处撕脱骨折则一期修复。(3) 内侧副韧带损伤 部分损伤对关节稳定性影响小，不做处理，如完全或大部分撕裂则另做切口修补。

胫骨平台骨折治疗前和治疗后临床图片如图1所示。

图1 胫骨平台骨折治疗前和治疗后临床图片Fig.1 Clinical pictures before and after surgeny of tibial platean fracture

3 术后处理

对于I～Ⅲ型，术后(3～7) d行股四头肌等长收缩及膝关节CPM被动功能锻炼，2 周内达到90o，(6～8)周内禁止负重；对于IV～Ⅵ术后(3～14) d行股四头肌等长收缩，2 周开始膝关节功能锻炼。坚持“早锻炼，晚负重”的原则。术后(2～3) 月复查x线片，根据骨折愈合情况决定何时负重行走，如有交叉韧带、侧副韧带手术，则视具体手术情况确定训练时间。

4 结果

本组26例患者均获得随访，随访时间(10～24)月，骨折均愈合。参照Merchant等膝关节功能评分法，以膝关节伸直受限程度、活动度、内外翻角度、关节面塌陷程度、行走距离及疼痛为疗效评定指标，以积分法划分等级评定[2]：l5～l8 分为优，l2～l4 分为良，8～l1 分为可，小于8 分为差。优18例，良6例，可2例，优良率为92.3%

5 讨论

胫骨平台骨折为关节内骨折，较为常见，多为交通伤，常伴局部软组织损伤严重。晚期关节僵硬、畸形，行走困难对患者生理心理造成很大影响。其治疗的基本原则是解剖复位、重建关节面、坚强内固定、恢复下肢力线和早期不负重关节功能锻炼，恢复关节面的平整和膝关节力线，最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生。传统的治疗方法是长腿石膏托固定和切开复位内同定。前者主要适用于无明显移位的骨折，方法简单且创伤小．但固定时间长，易致关节僵硬，加速退变；而后者需切开关节囊，在直视下进行复位内同定，因而损伤大，影响关节功能恢复，遗留有较多的后遗症。随着现代骨科的迅速发展，胫骨平台骨折的治疗理念从转到微创、有限切开、间接复位和生物学固定；同时还注重关节韧带、半月板等组织的保护和治疗[3]。治疗方法包括关节镜监视下手术，经皮螺钉接骨板微创固定。对于软组织条件差的可选择环状和组合式外固定器应用。

胫骨平台骨折多伴有软组织损伤、关节内积血、交叉韧带及半月板损伤、髁间棘骨折，本组占28.3%。 临床上常因治疗骨折而很难发现这结构的损伤，造成漏诊，延误治疗。关节镜技术能提供良好视野，及时了解关节内各种结构损伤[4]。本组3例患者行半月板次全切除，7例行修补，2例行缝合；4例侧副韧带损伤患者，2例因损伤小未做处理，2例行切口修补术；3例交叉韧带完全断裂患者行二期手术，2例止点撕脱患者行一期修复。关节镜技术中关节腔反复冲洗可清除游离小碎骨片、软骨碎屑、凝血块、纤维素，减少术后关节粘连及骨关节炎的发生，同时可以冲出骨折块间隙内的小碎骨片。对塌陷骨块采用克氏针镜下定位，避免了塌陷骨块盲目开窗复位可能引起软骨的损伤：直接观察固定的螺钉是否进人关节腔内．指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度有利于骨折复位及内固定，因关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能锻炼，住院时间短，恢复快。

在工作中发现，对于I～Ⅲ型骨折除了可以在关节镜监视下手术，也可以从前外侧入路切开暴露外侧胫骨平台骨折线，但是首选在关节镜监视下完成复位、固定。这是因为(1) 复位更精确，也可监视螺钉是否旋入关节内；(2) 创伤更小，无需切开关节囊，

减少感染的机会，术后恢复时间缩短。Fowble等[1]报告23例劈裂或劈裂塌陷型骨折关节镜复位和经皮固定。经与开放性复位内固定相比较两组损伤程度当。他们发现关节镜复位达到解剖标准为100% ，而开放性复位仅55%； 关节镜住院日为5 d，开放性组10 d；关节镜组术后活动范围更满意，并发症更少。对于IV型骨折先在关节镜下探查关节面的平整度并做固定，再在C型臂机监视下完成骨折复位、近端支持钢板暂时固定，关节腔不开放，最后完成内固定。SchatzkerV和Ⅵ 型骨折时，因为不能显示骨折的胫骨干处骨折情况，因此对该型骨折应用价值有限，手术医生应备有随时开放手术的器械和方案。同时术前评估要充分，摄正常侧X线片对照，有时X线片不能显示平台塌陷程度，常规术前强调三维重建CT和MRI的检查，CT扫描和三维重建是立体地观察关节内骨折的形态特点，特别是负重关节面的损伤范围、移位的重要检查方法，以评价关节骨性的稳定状态。通过MRI可以观察软骨和软骨下骨损伤的程度、半月板及关节内积血等，特别是了解韧带损伤的部位、程度，评估预后，从而指导进一步处理。但关节镜视野有局限性，难以清楚了解骨折整体关系，必须借助C型臂机监护。关节镜技术是复杂性关节损伤评估的重要手段，关节内骨折后，关节内积血、疼痛将影响稳定结构的检查和发现，影像学检查在操作、图像显示、读片诊断经验等方面存在差异，一定程度上影响诊断的正确性。根据笔者的经验如影像学显示关节骨折，明确指征后，早期行关节镜手术介入，将有利于关节骨折和稳定性的早期修复，早期功能训练，从而达到胫骨平台骨折的治疗要求。值得注意的是，胫骨平台骨折存在着“个体化”的特点，包括损伤机制、年龄，暴力的能量大小和伤前的病理改变(关节不稳、骨关节炎或骨质疏松等)，这些因素同等重要，均应在计划治疗方案时予以考虑。

[1] 翟启麟. 张长青. 胫骨平台骨折的常用分类和比较[J]. 国际骨科学杂志. 2011. 32(1): 14-16．

[2] 刘杰, 杨舒, 李宁. 骨科疾病诊断分类与功能评定[M]. 北京: 人民军医出版社, 2012.

[3] 周方, 田云, 姬洪全. 有限切开间接复位治疗胫骨平台骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2005, 7(2): 203-206.

[4] 侯筱魁. 关节镜手术学[M]. 上海：科学技术出版社. 2003.

Minimally lnvasive Treatment of Tibial Plateau Fracture under Arthroscopy Monitoring

【 Writers 】Chen Lixin, Ma Shaoyun, Li Xianpeng
Zhuhai Hospital Orthopedics Division one of Guangdong Chinese Medicine Hospital, Zhuhai, 519015

【 Abstract 】Twenty six patients with fracture of tibial plateau was under arthroscopy assisted reduction, the joint surface of bone graft, and USES the steel plate fi xation treatment. Average surgery time was 65 min (70～120 min), average fracture healing time was 15 weeks (12～17 weeks), joint surface anatomical reattachment rate was 92.9%. Using break knee function criteria evaluation of curative effect: 18 cases great 6 cases wed, 2 cases ok, fi ne rate was 92.3%. No infection, deep venous thrombosis and small leg fascia chamber syndrome and other complications. Conclusion is that treatment of tibial plateau fractures under arthroscope has advantages of small trauma, check intuitively and reset accurately, functional recovery of patients are satis fi ed, the treatment has certain clinical application value.

tibial plateau fracture, arthroscopy, surgical treatment

R687.4

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2014.03.021

2013-10-24

陈利新，副主任医师，E-mail: chenlx008@126.com

1671-7104(2014)03-0232-03