张 俊 顾 非

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病单元推拿科，上海 200437

颈椎病是临床常见病、多发病。据文献报道，全国有7%～10%的人患有颈椎病，且发病率呈逐年增长趋势，近年来发病年龄逐年下降[1]。目前，颈椎病的治疗仍以推拿等保守治疗为主，扳法是推拿手法中被广泛使用的方法之一。如果扳法使用得当，可收到显著效果，反之，如果手法运用不当，则会遗患患者。本文就比较有代表性的颈椎扳法、相关机制及研究进展等方面进行总结和探讨。

1 颈椎扳法的常见类型

1.1 颈部斜扳法[2]

患者坐位，颈项部放松，头略前倾或中立位，医者站于其侧后方，以一手扶按其头顶部，另一手扶托下颏部，两手协同施力，使其头部向一侧旋转，当旋转至有阻力时，略停顿片刻，随即以“巧力寸劲”做一突发性的快速扳动，常可听到“喀”的弹响声，但不强求此弹响声。此法亦可在仰卧位情况下施用，即以一手托于下颏部，另一手置于枕后部，两手协调施力，先缓慢地将颈椎向头端方向牵引，在牵引基础上将头转向一侧，当遇到阻力时略停片刻，然后如上法进行扳动。

1.2 颈椎旋转定位扳法

患者坐位，颈项部放松，医者站于其侧后方，以一手拇指顶按住病变颈椎棘突旁，另一手托住对侧下颏部，令其低头，屈颈至拇指下感到棘突活动、关节间隙张开时，即保持这一前屈幅度，再使其向患侧屈至最大限度。然后将头部慢慢旋转，当旋转到有阻力时略停顿一下，随即用“巧力寸劲”做一个有控制的增大幅度的快速扳动，常可听到“喀”的弹响声，但不可强求此弹响声，同时拇指下亦有棘突弹跳感。

1.3 寰枢关节旋转扳法

患者坐于低凳上，颈略屈，医者站于其侧后方。以一手拇指顶住第2颈椎棘突，另一手扶于对侧头部，肘弯套住其下颏部。肘臂部协调用力，缓慢地将颈椎向上拔伸，在拔伸的基础上同时使颈椎向患侧旋转，当旋转到阻力时略停，随即以“巧力寸劲”做一个突发性的快速扳动，常可听到“喀”的弹响声，但不可强求此弹响声。

1.4 定点拔伸牵引侧板法[3]

患者端坐位，头颈部放松。医者拇指从胸锁乳突肌和斜方肌组成凹陷处摸准隆突的小关节突，相当于椎弓根部之叠瓦状关节连接处，医者手肘部托夹住患者下颌部，先使患者头部从中立位侧屈，因患者侧屈活动受限，向斜上方牵引并顺势向斜上方端提下颌，同时另一手进行推按。

1.5 短杠杆微调手法

沈国权教授在20世纪90年代提出了“短杠杆微调手法”[4]。所谓“短杠杆微调手法”，就是操作时将力作用于需调整椎体的棘突、横突、后关节、椎弓板等部位，从而减少了传统扳法对周围关节的活动，同时由于作用时位置的相对集中和直接，使得所要使用的调整力也大大减小，避免了用力过度可能造成的肌肉的损伤，使得调整的力度、被调整部位的调整幅度能更容易控制，更精确。

2 扳法机制

王新军[5]认为颈椎的病变与颈椎内源性静力支持系统（颈椎各节段的稳定性）和外源性动力活动系统（颈部各肌群的活动性）密切相关。对内源性静力支持系统的调整必须用活动关节类手法来实现。姜宏等[6]选用3具新鲜尸体整段颈椎标本，制成颈椎生物力学模型，观察了旋转手法对颈椎间盘粘弹性的影响。结果发现，旋转手法对颈椎间盘的流变学特性具有一定的调整作用——改善颈椎间盘的粘弹性与应力分布，并提高颈椎的稳定性。李义凯等[7]通过对新鲜尸体解剖观测到旋转手法对颈椎管内的解剖结构的改变，如椎管截面积、椎管矢状径、神经根袖等具有较为明显的作用。旋转时，对侧神经根袖位移明显，这有助于解除神经根袖处的某些粘连，并且提出旋转手法在前屈位操作时较后伸位安全。卢巍等[8]通过对比定位旋转复位法治疗椎动脉型颈椎病患者前后椎动脉血流的变化，发现治疗后椎动脉血流异常有明显改变，说明旋转复位手法可以纠正椎间失稳引起的小关节紊乱，并使骨刺和被压的椎动脉的相对位置发生变化，从而减轻或解除骨刺对椎动脉的压迫，达到缓解或消除症状的目的。于雷[9]认为扳法操作宜在卧位进行，同时配合适度牵引，可以纠正椎体小关节的紊乱，扩大椎间孔，改变椎间盘与硬膜囊和脊髓的空间位置，解除对椎动脉的压迫，解除或减轻对神经根的刺激，恢复颈椎的内平衡，从而使颈椎达到内外平衡的良好状态。周冀[10]认为传统颈椎扳法以旋转为主，容易造成寰枢椎的损伤和韧带的松弛。定点侧板法能准确地作用在C4以下各椎体上，避免了盲扳不定点的整复过度，手法的定点牵引则更加准确有效。不但能拉开椎间隙和椎间孔，还能解除神经根受压所在处的关节错缝和神经根粘连。有研究表明，颈椎病患者与正常人的软组织张力有明显区别[11]。同时，颈痛患者的无痛点与压痛点之间的软组织张力也有明显区别[12]，但关于扳法能否改善颈椎病患者软组织张力，目前尚缺乏针对性的研究。

3 扳法临床疗效研究

治疗颈椎病的保守疗法中，主要采用推拿与理疗，疼痛严重的患者辅助使用消炎镇痛药物，其中理疗方案中以牵引治疗为主。中医推拿治疗效果确切、方便易行，通过缓解局部肌肉疲劳，解除痉挛、消除疼痛，或配合特定手法调整关节紊乱，是颈椎病患者的首选方法之一。大量研究表明，扳法治疗颈型颈椎病效果明显，同时扳法配合适当牵引对颈椎反弓有一定治疗作用[13-14]。孙武权等[15]使用脊柱微调手法治疗神经根型颈椎病，手法治疗组临床疗效优于牵引对照组，手法治疗组改善症状体征方面明显优于牵引对照组。在颈椎曲度改善程度上，手法治疗组亦优于牵引对照组。查海东等[16]运用旋提扳法治疗椎动脉型颈椎病，将59例患者分为治疗组（旋提扳法组）和对照组（理筋手法组），结果显示治疗组疗效优于对照组。说明旋提扳法能明显改善椎动脉型颈椎病患者的临床症状。王道全等[17]观察采用拔伸斜扳推拿手法治疗颈椎间盘突出症效果，将60例患者随机分为两组，治疗组运用拔伸斜扳推拿法治疗，对照组采用常规推拿治疗；结果显示，治疗组总有效率及临床治愈率均明显高于对照组。表明拔伸斜扳推拿手法是治疗颈椎间盘突出症的理想方法。黄永[18]、葛冰等[19]通过研究表明，牵引下配合旋转复位扳法对于寰枢关节半脱位有一定的疗效，并且牵引配合旋转复位扳法疗效明显优于单纯牵引加理筋手法或单纯旋转复位扳法。

4 扳法意外研究

临床上进行扳法操作之前，应有明确的诊断，并严格扳法的适应证与禁忌证，选用恰当的手法，盲目的操作往往会造成患者的医源性损伤。张雷等[20]报道1例15岁女性颈部因强力扳拿致寰枢椎脱位，当时患者主诉为颈部不适1周，于当地医院行推拿复位，过程中出现枕下疼痛，伴四肢麻木、无力，不能站立，小便失禁。X线、CT检查示：寰椎向右前移位。因此，在进行颈部推拿时，手法宜轻柔，切忌使用蛮力、暴力。荆兴泉等[21]报道1例41岁男性因颈部旋扳法致颈椎骨折并多发性椎间盘膨出病例，患者主诉为颈部僵硬不适2年，加重1周。于私人诊所行推拿，行斜扳法后未听到弹响声，再于颈后伸位行旋扳法后听到“咔哒”声，遂感颈部疼痛难忍，伴右侧躯干麻木及右下肢麻木、放射痛。4 d后症状无缓解，经颈椎X线及MRI检查示：C4椎体粉碎性骨折，颈髓受压，颈前软组织积血。由此可见颈部扳法操作时，应明确患者病变的节段，选用合适的手法，并且扳法操作力度要适宜，不可强求弹响声，刻意的追求弹响声往往会造成患者的进一步损伤。王辉昊等[22]通过对1979～2011年国内期刊关于手法治疗颈椎病意外事故的报道回顾发现，旋转复位法造成的意外损伤占42%，其中最常见的损伤为晕厥28.8%，颈髓轻度损伤（挫伤）或压迫占21.79%。

5 小结

综上所述，扳法在临床应用上的作用主要有活动关节、松解粘连，同时通过纠正小关节紊乱，恢复关节的正常运动，还能减轻骨刺或错位椎体对椎动脉的压迫与刺激，从而缓解或消除症状[23-24]。旋转手法[25-26]能使椎间盘产生负压，改变神经根与突出物之间的关系，扳法配合拔伸还能拉开椎间隙和椎间孔，解除神经根受压所在处的关节错缝和神经根粘连。

尽管扳法治疗颈椎病的效果确切，但是扳法至损性报道也应引起重视。临床上对患者进行推拿操作前，应对患者的病情有明确的认识，对患者进行严格的体检，同时结合X线、MRI等影像学资料，对患者进行正确的诊断，从而选用合适的手法进行操作。在扳法的治疗时，不可一味的使用蛮力、暴力，不可强求弹响声，扳法操作应该因人而异，否则容易造成患者的医源性损伤。

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