万 英 赵相雨 鲜小龙 杨春瑜

（四川省中医药科学院中医研究所,成都610031）

川派名医杨莹洁治疗儿科疾病经验※

万 英 赵相雨 鲜小龙 杨春瑜

（四川省中医药科学院中医研究所,成都610031）

名医经验;中医药疗法;杨莹洁;儿科

我院已故主任医师杨莹洁先生,享年96岁,一生治学严谨,从事医疗、科研、教学工作70余年,有丰富的理论知识及临床经验。治病论理精辟,立法有度,遣方灵活,用药轻灵,诚为一代川派名医。尤精中医内、儿科。他主持的健儿散治疗小儿厌食症的研究,临床疗效显著,荣获国家卫生部甲级成果奖。兹总结其儿科临床经验并举验案数则以见一斑。

1 麻疹论治及创新

杨老遵其师沈绍九先生治疗经验,以“清轻疏透”四字为要点,认为：①须从时令而治：如冬从寒治,春从温治,薄荷、牛蒡子、金银花等常用;而暑天患麻疹则多挟湿热,宜石斛、荷叶、扁豆皮、赤芍、牛蒡子、葛根、玄参、鲜藿香等以清透之,不宜用香薷、苏叶辛温之品轻发其汗;②不宜轻用升提如升麻、桔梗等,凡头面、上肢麻疹较多及麻疹初没,即不宜用升提。如必须用之,分量宜轻;③麻疹初起,忌用淡渗伤阴及降肺气之药,以防伤阴及碍疹透发,虽茯苓、杏仁亦应慎用。④麻疹发于肺胃,其色红,与血有关,故应养血或凉血,如升麻葛根汤之用芍药。⑤“温麻疹”治法：为麻疹感温热之邪而发,其色必紫,其热必重,治当清热透疹兼顾其津液,即一面开透,一面养阴清热。疹发不透,可加紫背浮萍于清透养阴剂中,但其质轻气浮,发汗捷于麻黄,非实热表闭无汗者不可轻用。⑥可否用下法：麻疹重在透发,最忌疹毒下陷,通常忌用下法,但杨老认为所谓不可下,乃不可妄下,如下证具备,又何尝不可用下。如肠胃原有积滞,热积交结,气机阻滞疹出不透,又非使用下法不可。

2 乙脑论治及创新

杨老在上世纪50年代曾对流行性乙型脑炎进行数年临床研究,积累了丰富的经验。

2.1 病机分暑热、暑湿 “乙脑”属中医温病暑温范畴,吴鞠通《温病条辨》云,“暑兼湿热,偏于暑之热者,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者,多足太阴证而宜温。”杨老认为,偏热偏湿,与当年气候有密切关系,如久晴不雨,气候酷热,则偏热者居多;阴雨连绵,气候潮湿,则偏湿者居多,应据不同气候及证候分而论治。

2.2 论治侧重气分 “乙脑”属于暑温范畴,按卫、气、营、血进行辨证,但有所侧重。叶天士《幼科要略》云：“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为主方。”白虎汤乃清气分之重剂,此病虽见气营两伤,或侵入血分,出现神昏肢厥,但侧重点仍在清气。如“清瘟败毒饮”治暑温侵入营血,乃以辛凉清气之石膏为主药,与其它温病热邪侵扰心包,导致昏厥,重点在清营开窍有所不同。又“面垢齿燥,二便不爽”,为暑证的特征,亦是本方辨证的要点。石膏应重用,据杨老经验,2岁患儿孩每剂可用60g。高热持续在40～41℃,一剂石膏用至180g,病情方见好转。

2.3 不宜轻用紫雪丹、安宫牛黄丸 表邪未解,或病邪尚在气分,使用以上药物应慎重,恐有碍邪外达,引邪深入之弊。因本病重在清泄气分,即使气、营同病,亦应大剂清气,适当佐以营分药,以透热转气。故未入营血,不易轻率用之。

2.4 发汗、攻下、利小便 当用则用 杨老认为,如果通过辨证,须用以上治法者,要当机立断,迅速选用,以免贻误病机。①“乙脑”属热病,禁用辛温发汗,但病在卫分者,则银翘、桑菊辛凉解表为对症之方;暑邪阻闭,湿盛无汗者,解表化湿之香薷亦可适当应用。②“乙脑”为暑邪引起,暑为无形之热,与有形积滞阻塞不通致热邪炽盛者不同,故禁用下法。但也有热积互结,形成燥屎,以致高热不退而须攻下者。杨老曾治一“乙脑”病孩,神昏,高热持续不退,腹满有硬块,按之痛,四日未解大便,舌苔老黄,厚腻而干,两脉沉数有力,按阳明腑实论治,用大承气汤攻下,大便通后即热退神清。③“乙脑”热偏盛者易伤津液,利小便之药恐再劫其阴。但湿邪偏甚,舌苔厚腻滑润者,则薏苡仁、滑石、茯苓皮、车前仁、苍术、法半夏等亦可使用。

2.5 后遗症之治法 后遗症之病机,是因经络脏腑为邪热燔灼,致血少津枯,或余邪未尽。血少津枯者,舌苔薄白,舌质赤而干,宜生津养血,药如南沙参、当归、玉竹、白芍、石斛、麦冬、地黄、杭菊花、枸杞子、潼蒺藜、制何首乌、炙甘草等;余邪未尽者,舌苔多黄厚,脉多弦数,宜清热通络,药如银花藤、钩藤、丝瓜络、伸筋草、赤芍、牛膝、桑枝等。余邪未尽者,用至宝丹1～2分,日服2次,以清透余邪。肝肾阴虚,下肢软弱不能行走者,主以六味地黄丸滋阴补肾,并随症加黄柏、知母、龟甲、牛膝、枸杞子、菟丝子等滋肾填精之品。惟温燥方药用之宜慎。恢复尤需较长时日,治疗须有耐心,更方换药要慎重,既要考虑药物的疗效,又要考虑机体自身的调节修复作用。如杨老治“乙脑”后遗失明症,根据“目得血而能视”的理论,用生津养血之法,经治一月余乃愈。

2.6 饮食清淡 慎防食复 邪热侵扰,病人食欲较差,高热时,予以西瓜汁、绿豆汤、五汁饮等,增进食欲。热度下降,饮食亦应缓缓增加,不宜过早给肥甘厚味,恐引起热势复发及后遗症,应遵“热病少愈,食肉则复,多食则遗”（《素问·热论篇》）之戒。

3 疳积论治及创新

“疳者干也”,杨老认为疳积的病机,是脾胃受伤,津血干枯脾胃受伤,津血干枯,属全身性疾病疾病。

3.1 病因分类 执简御繁 前人对疳积分类颇杂,如从病程长短、病情轻重而分,有初起前驱症状者谓之“积”,症状已经显著者谓之“疳”;经久不愈,体质逐渐衰弱者为之“痨”。又有以虚实而分如初起病者为“肥热疳”,久病者为“冷瘦疳”。尚有从病位上以五脏现证分为五疳等等,纷杂而难以掌握。杨老按病因将疳积分为三类,简要而易于掌握应用。①脾疳：系指脾失健运、乳食停蓄引起的胃肠积滞。症如面黄肌瘦,体倦嗜睡,身热食少,心下痞硬,肚腹胀大,时有吐泻等。属于消化不良、营养紊乱为主的一类疾病。②蛔疳：系指小儿不注意卫生,寄生虫卵侵入人体所致。症如烦躁多啼,口唇或红或白,呕吐清涎,腹胀腹痛,好食泥土,肛门湿痒等。属于肠寄生虫病的范畴。③疳痨：系指小儿脾胃受伤,抵抗能力减低,感染结核杆菌致病儿患慢性衰弱疾病。症如咳嗽、盗汗、烦热、骨蒸、痰中带血及颈间瘰疬、腹胀、腹泻等。属于各类结核病的范畴。此三类常互有兼夹,须有重点地进行治疗。

3.2 治则方药 重在脾胃 本病属全身性疾病,影响及损伤的脏腑较多,治法及方药要随证变换,但重点在脾胃。本病脾胃受伤,积滞停留,为本虚标实之证,因此纯攻纯补之法均少使用,疏补脾胃应为治法的重点。①积滞较甚,正伤不著者,攻消为主：对于积滞较甚,病程短,正气伤耗尚轻者,可以暂用攻消,应中病即止,不宜过剂。代表方剂如“集圣丸”。万全《育婴家秘》云：“不问诸疳,总属脾胃无津液至羸瘦,只以脾胃为主,集圣丸主之。不问寒热诸疳皆治”。杨老不同意“不问寒热诸疳皆治”之说,认为此方系用清热导滞、活血行气之药组成,仅对积滞较甚,气阻血瘀,正气伤耗不大者,效果较好。②积滞已去,培补为主：对于积滞已去,正气受伤尚未恢复的患儿,代表方剂如“调元散”。系八珍汤加味,为气血双补的方剂,主治小儿先天不足、肌瘦腹大、精神倦怠及解颅、五迟等证。气虚为主,以四君黄芪等为主药;血虚为主,以熟地黄、当归、芍药等为主药。由于此病重点在于脾胃,因此山药必须重用,但不应误用于积滞尚甚的患儿。③本虚标实,疏补兼施：由于疳积为本虚标实之病,故此法较多用,方如“肥儿丸”。此方以四君子汤重用白术补气健脾为主,佐以清热、杀虫、导滞之药,具有补而不滞,消而不伤的作用。

4 慢惊风论治及创新

“慢惊风”包括许多儿科疾病,常见于体质较差的儿童,因吐泻未及时治疗,或治疗不当所引起。

4.1 慢惊发热 正气尚存 却非实热 部分“慢惊风”脾肾阳虚小儿,虽阳气受伤,身体日衰,却持续高热,有似热邪不清之象。杨老指出,发热乃正邪相争之象,慢惊风伴见发热,说明正气虽衰,抗病能力犹未挫败,可望转危为安,慎不能误为实热之证妄投清凉退热之剂。并以发热与厥冷的多少来辨别病情的轻重和转归。须热减厥回方为好转;若热势渐减,厥冷增加,则系正气溃散,病情严重之征候。至于与实证发热相鉴别,清医家庄在田曰“慢惊风身虽发热,口唇焦裂出血,却不喜饮冷茶水”（《福幼编》）,乃辨证之关键。

4.2 阴寒格拒 分清缓急 小儿慢惊风,多见于胎秉不足或脾胃素虚,复因吐泻日久误用寒凉,致脾肾阳虚不能温煦筋脉而生内风,为亡阳欲脱之证,但见症状一二,即应益气回阳固脱,不可待诸症悉具,以免延误投药时机,危及生命。有时温补两法可同时应用,有时补虚与温阳又不能含混不清。惟分清主次和用药的先后,才能力挽狂澜。对吐剧乳食难进者,为阴寒格拒,应以降逆止呕为急务。只有急用辛热方药振奋阳气,回阳固脱才能挽救之,即“先用辛热冲开寒痰,再进温补”（《福幼编》）,选方首推逐寒荡惊汤。

4.3 调理善后 温凉消补 因症施药 “慢惊风”浊阴凝聚、乳药难进之时,用辛热方药,是为温其中阳,开其格拒的应急之法。同时此病阳气虽伤,由于吐泻致阴伤亦甚,因此,病情好转后一般以温补同进之方剂补其伤耗。以庄在田加味理中地黄汤为代表。但又不能墨守成规,杨老经验,当正气渐复,有内热者不得不清,有积滞者不得不消。杨老曾治某孩一岁余患吐泻,高热惊厥,已具慢惊证候,用温阳祛寒的方药治疗好转,即用加味理中地黄汤调理,腹泻迟迟未愈,后转为痢疾,改用清热行滞之剂始瘥。又一患儿病情相同,按上述方法治疗恢复正常,未停加味理中地黄汤,兼之喂养不当,致结滞生热,大便次数增多而不畅,改用黄连、黄芩、枳壳、厚朴、木香等药治疗方愈。据此说明调理善后应按患儿的具体情况灵活处理,同时加强护理,控制乳食,则尤为重要。

5 外感挟滞 解表导滞 随症增减 给邪出路

小儿脾常不足,感受外邪后常致脾胃纳运失调而挟食滞。杨老之师沈绍九治疗外感风寒,内伤饮食之疾,治外感之药物较多,消之药物较少,盖本于张隐卷“凡停于感寒,只宜解表,不可推食,如里气一松,外邪即导入也”之论,有一定的道理。杨老认为,伤食较甚,必须里气得通,表气方能自解,又不能不以消食为主,解表为佐。如果伤食不久,尚停胸膈之间,可采用吐法,以因而越之,见效甚捷。其长子三岁时,因午间饮食过多,又兼外感,发热嗳腐,腹痛,晚上临睡时,突然目瞪肢厥,当时急煎解表清热和中之剂与服,因服时灌药即吐,吐出为午间所食之物,酸臭刺鼻,吐即神识转清,后调理数日痊愈。此即张子和所谓“尚可吐法耳”。其次子二岁时,亦患是症,因未及时吐,用解表和中之药至第三日,解下粘臭粪便,发烧始退,皆里气及通,表气及解之症。中医治病强调因势利导,给邪气以出路,解表、催吐及导下均是给邪气以出路。当宿食未下膈,因吐而排除体外,固见效甚捷。如经由肠道下泄,不仅误时,因里有食滞,使外邪凭借为患,引起它变。因此单凭解表常不能完全解决问题。但是表证未解,使用峻药攻下又非所宜,因易于引起内陷之故。

6 脾常不足 阴伤为多 甘淡养脾 濡润养胃

独生子女,父母过于溺爱,饮食不节,易致脾胃受伤。杨老认为阳伤者较少,阴伤者较多,故治疗重视清养脾胃之阴。唐容川《血证论·脏腑病机》说：“脾土以湿化气。脾气不布,则胃燥而不能食,食少而不能化,譬如釜中无水不能熟物也。”脾胃互为表里之脏腑,关系密切,脾阴虚与胃阴虚的症状每有相似之处,但病因却各有不同。脾阴虚多由于内伤气血,胃阴虚多因热伤津液,治疗时则各有侧重。治脾阴虚之法,当甘以补之,淡以渗之,补中寓有通意,以助脾之运化,不致防碍气机流畅,扁豆、莲米等为养脾阴之妙药。胃阴虚者,则倡叶天士主甘凉濡润法以养之,如益胃汤之属。

7 验案举偶 慢惊风阴寒格拒案

成某某,男,1岁6月,1961年5月初诊。持续吐泻1周。西医诊断：中毒性消化不良。经注射抗菌素,多次输液,少量输血无效。患儿面色苍白,烦躁不安,体温39.6℃,呕吐频仍,腹泻大便稀黄量少,水乳难进,偶有惊厥。舌苔灰白滑润,腹胀如鼓,但按之柔软,指纹青紫而粗,已过气关,脉象数疾,重按则模糊不清。中医诊断为慢惊风,拟逐寒荡惊汤治之：丁香、炮姜、肉桂各4.5g,胡椒3g,灶心土100g（煮水煎药）,浓煎频服。服后呕吐渐止,腹泻次数减少,服完二剂,体温降至正常,其它证候亦明显好转。改用加味理中地黄汤：党参6g,白术6g,炮姜4.5g,熟地黄6g,淮山药6g,山萸肉6g,茯苓6g,杜仲6g,菟丝子6g,枸杞子6g,炙甘草6g,黄附片4.5g（先煎）。温补脾肾,又服三剂痊愈。

按:脾胃主升降,脾不升则泻,胃不降则吐,吐泻并作,乳食难进,已成慢惊阴寒格拒之势。故急用逐寒荡惊汤温中降逆以止吐,该方由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土组成,《成方便读》谓“夫慢惊一证,无不皆从久虚而来。小儿为稚阳之体,元气未充,虚则生寒.以致生气日索,阴气日甚。斯时也,若仅以区区温补之剂,缓不济事。故以炮姜、肉桂、丁香等破阴回阳,以复下焦之生气;但寒痰之在上膈者,格拒汤药,呕不能下,故以胡椒之大辛大热者,冲开寒痰,而以伏龙肝散逆和中,自不致呕而不纳。”呕止后继培补脾肾,用加味理中地黄汤（熟地黄、当归、山萸肉、枸杞子、白术、炮姜、党参、炙甘草、肉桂、故纸、炙芪、枣仁各6g,生姜3片、红枣3枚、核桃肉2个）,功能“助气补血,回阳救逆。治小儿慢惊,气血极虚,神衰体弱至极者。”

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.059

1672-2779（2014）-01-0094-03

��杨 杰 本文校对：尹 方

2013-11-02）

四川省中医药管理局川派中医药名家学术思想及临床经验研究专项［No：20123366］；国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目