李学金，高国芹，张 冰，刘 颖，许 杰

股骨髁上骨折是骨科常见疾病，发病率约为0.4%。骨折后可能引起一系列骨折并发症，如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、畸形愈合和膝关节粘连僵硬等。对于股骨髁上骨折，保守治疗常复位不满意、疗程长、并发症多；如果患者为老年(>60岁)糖尿病患者，则治疗更为复杂，其原因为：(1)糖尿病患者的自身免疫力较非糖尿病人群下降。手术治疗后切口感染风险增加。(2)创伤导致患者神经内分泌失调、内分泌紊乱，血糖控制更加困难。传统手术方法有逆行髓内针固定、4.5 mm钢板切开复位内固定、外固定架固定等。髓内针固定，由于股骨远端髓腔宽大造成复位不良，内外翻畸形；开放复位内固定，肌肉、骨膜软组织剥离范围大，容易引起骨质延迟愈合及不愈合；外固定架固定，容易发生针道感染，固定失效。微创稳定系统(LISS)是近年来在生物学接骨理念下设计的内固定物，适于微创技术完成骨折的内固定，对骨膜及周围软组织损伤小，具有良好的角稳定性。近年来的报道证实LISS具有术中创伤小、骨折愈合好、术后并发症少等优点[1-6]。本研究探讨LISS钢板内固定治疗老年糖尿病患者股骨髁上骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月—2012年10月河北省秦皇岛市第一医院收治采用LISS钢板内固定治疗的老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例为研究对象，其中男19 例，女13例；年龄62～80岁，平均 68岁；左侧12例，右侧20例；血糖8～23 mmol/L；糖尿病病程5～20年；致伤原因：交通伤23例，自行摔伤9 例；按AO/OTA分型：A1型13例，A2型12例，A3型7例。其中开放性骨折 5例，为Gustilo Ⅰ型，急诊行清创缝合术，术后给予胫骨结节骨牵引，伤口稳定后手术。合并桡骨远端骨折 11例，行手法复位，石膏托或者高分子夹板外固定治疗。所有患者为新鲜骨折，受伤致手术时间为3～14 d，平均8 d。

1.2 术前准备 患者入院后给予糖尿病饮食，除进行肝肾功能、血常规等常规检查以外，监测空腹和3餐后2 h毛细血管血糖。根据血糖情况积极给予降糖治疗。患者骨折后一般血糖水平升高，口服降糖药物效果不好，给予胰岛素皮下注射治疗，血糖水平明显升高者给予胰岛素泵治疗。同时积极预防骨折后卧床并发症，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染等。如果合并其他内科疾病请相关科室会诊，做相应治疗。

1.3 手术方法 麻醉完成后，患者仰卧于可透视手术台上，不用止血带，常规消毒，铺无菌单。膝关节下方垫膝枕，屈膝25°纵向牵引，以纠正骨折重叠移位，按压骨折侧方成角端的同时，将远侧肢体相应内收或外展，以纠正股骨内外翻成角。复位过程中可以使用点状复位钳、克氏针、提拉螺钉、骨折撑开器等工具辅助复位。张力丹等[7]报道，可以以LISS钢板为模板，利用钢板与锁定螺钉固定的空间形态达到骨折间接复位。骨折复位满意后，采用膝关节外侧切口，长约5 cm，纵行劈开髂胫束，自股外侧肌和骨膜之间将AO 股骨LISS钢板插入。钢板远端应置于股骨外髁前缘的后侧1.0～1.5 cm，远端关节面的近侧1.0～1.5 cm，并注意保持钢板内旋10°，与股骨外侧的外侧面贴附。经瞄准臂A孔钻入1根克氏针临时固定。C型臂X线机透视检查骨折复位情况和钢板放置情况。如果骨折复位及钢板位置准确，克氏针应平行于股骨远端关节面，否则应检查骨折复位或钢板放置情况是否正确。在钢板最近端两孔处做一约3 cm切口，显露钢板最近端2孔，调整钢板前后位置，确保钢板近端位于股骨干外侧中央，钻入克氏针临时固定[3]。再次C型臂X线机透视检查，如果骨折仍有轻度内外翻畸形，可在移位的近或远折端钻入提拉螺钉进一步复位。最后，在瞄准臂引导下，分别在远近端骨折段钻入4～6个锁定螺钉。钻入螺钉时应将等张盐水注入钻套，以防止钻入时的高热导致钉道周围骨坏死，引起螺钉松动。尤其是在皮质骨坚厚的股骨干。最后，拧紧螺钉完成锁定。手术完成后用弹力绷带对患肢进行包扎。

1.4 术后处理 (1)给予糖尿病饮食，监测空腹和3餐后2 h毛细血管血糖。根据血糖水平给予相应治疗：空腹血糖≤10 mmol/L，给予阿卡波糖片(拜糖平)口服治疗。空腹血糖10～23 mmol/L，给予门冬胰岛素(诺和锐)皮下注射。初始剂量一般为早餐前14 U，午餐前 16 U，晚餐前 16 U。甘精胰岛素 14 U，22:00注射。并根据监测结果相应调整胰岛素用量。如果患者餐后血糖高于正常，可加用拜糖平治疗。(2)根据患者体力状况，指导患者进行早期功能锻炼，踝关节屈伸锻炼、股四头肌等长收缩、CPM机辅助锻炼等。(3)预防卧床并发症，如压疮、深静脉血栓等。应用气垫床，协助患者翻身叩背，鼓励患者主动咳嗽。必要时给予雾化吸入。术后常规给予低分子肝素3 000～4 100 U，皮下注射，2次/d。鼓励患者主动行股四头肌等长收缩、踝泵锻炼。观察手术时间、术中出血量、切口愈合时间及随访膝关节功能(HSS)评分。根据HSS评分分为优:≥85分；良:70～84分；中:60～69分；差:≤59分。

2 结果

本组患者手术时间60～90 min，平均70 min；术中出血量200～400 ml，平均250 ml；切口愈合时间14～18 d。无切口感染、延迟愈合或不愈合病例。32例患者随访12～18个月，平均14个月。骨折愈合时间为6～12个月，平均10个月。无内固定物松动、断裂。患肢膝关节活动范围均恢复到受伤前水平。随访HSS评分57～91分，平均71.6分，其中优9 例，良20 例，中 2 例，差1例。

3 讨论

3.1 血糖的控制 糖尿病患者手术是否能够成功，很大程度上依赖于血糖控制的结果。血糖控制良好，手术成功率就高。反之，血糖控制不好，术前住院时间延长，容易出现卧床并发症而失去手术时机，或者导致术后切口感染、延迟愈合以及不愈合，手术风险明显增加。

3.1.1 第一阶段：入院后至术前 患者糖尿病病史5～20年，平均14年，平时以胰岛素皮下注射为主，少数患者口服拜糖平治疗。血糖控制情况不等，控制好的空腹血糖在10 mmol/L以下，控制不好的在10～23 mmol/L。大多数患者治疗依从性较好，多能配合医生积极控制血糖。本组患者入院后即监测血糖，积极降糖，血糖控制在10 mmol/L以下后即可进行手术。本组患者21例经控制饮食、皮下注射诺和锐后血糖下降至10 mmol/L以下，另有11例患者入院时血糖水平较高，为20～23 mmol/L，经皮下注射胰岛素治疗效果不好，改行胰岛素泵治疗3 d后，血糖降至10 mmol/L后进行手术。

3.1.2 第二阶段：术后血糖控制 术后3 d内，由于麻醉、手术应激反应、患者心理等因素干扰，患者术后血糖多出现升高，胰岛素使用剂量相应需要增加。3 d后，手术应激反应逐渐减退，加之患者活动量逐渐增加，血糖水平逐步下降，此时应该及时调整胰岛素用量，避免出现低血糖。

3.2 LISS钢板的优缺点 优点：(1)手术微创性：传统加压钢板依靠钢板与骨质表面的摩擦力固定，需要钢板与骨质紧密贴附，置入、固定钢板时需要广泛剥离肌肉、骨膜等软组织，对骨折端血运破坏较大。而LISS钢板通过股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入钢板，通过瞄准臂钻入螺钉，整个固定过程不暴露骨折区域，不必进行肌肉、骨膜等软组织的广泛剥离，可以最大限度保护骨折端血运。(2)操作方便：与LISS 钢板配套使用的是自钻锁定螺钉，螺钉本身带有自钻功能，钻孔、螺钉固定一次完成，减少操作步骤，节约手术时间。(3)固定强度好：LISS钢板远端螺钉通过锁定孔与骨质固定呈不同角度，锁定在一起后形成了一个牢固的整体，抗拔出能力强。螺钉尾部螺纹与钢板螺孔锁定后，避免了螺钉的松动、滑移和退出，具有很好的成角稳定性。术中应选用较长的LISS钢板，这样可以增加固定的杠杆作用，获得更好的固定效果[8-9]。陈新等[10]和李华德等[11]进行了LISS和解剖钢板在治疗股骨远端复杂骨折治疗效果的对比，结果表明在操作简便、创伤小方面，LISS优于解剖钢板。(4)可以早期活动。Kolb等[12]使用LISS钢板治疗50例股骨远端骨折患者，术后可以早期功能锻炼，取得了良好结果。

本组患者因年龄大于60岁，合并糖尿病，功能锻炼程序较正常推迟。术后3 d以内，指导患者行踝关节屈伸锻炼。鼓励患者坐起、主动翻身。3 d以后，用CPM行膝关节活动度锻炼。1周以后，患者体力允许情况下扶拐，患肢不负重下地，进行行走锻炼。术后8周部分负重。术后12周复查X线片，如显示骨折端骨痂形成，则可以完全负重。否则继续扶拐保护，直至骨折愈合。

缺点：(1)闭合复位技术要求高：LISS钢板置入前需要对骨折进行闭合复位，对手术医生的手法复位技术有较高要求，否则达不到功能复位的标准。(2)放射线暴露较大：从骨折闭合复位开始，直至钻入全部螺钉，大多数时间需要C型臂X线辅助，手术医生较长时间暴露在放射线照射下，对身体造成一定损伤。(3)膝内翻危险：LISS 钢板为偏心固定，如果内侧骨皮质支撑不足，有发生膝内翻的可能[13-14]。(4)LISS 钢板价格较贵，不利于广泛使用。同时取出时容易发生“冷焊接”现象，从而导致取出困难[15]。本组患者因年龄大，未行钢板取出术，未观察到取出困难现象。

综上所述，LISS钢板内固定治疗具有操作简便、手术创伤小、术后患肢功能恢复好等优点，对于老年、合并糖尿病的股骨髁上骨折患者来说，是较理想的选择。

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