翟万庆，李瑞霞，宋丽艳，周 亦

阿司匹林在是2009年美国卒中协会/美国心脏协会颁布并推荐应用的治疗短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)的一线药物，良好的性价比使其成为广泛应用的抗血小板药物。但部分患者服用阿司匹林后并不能获得均一的抗血小板效果，存在“阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)”现象。以往文献已经报道了临床AR和实验室AR[1]，荟萃分析也报道了实验室诊断AR的患者(不管用哪种方法)，其临床心脑血管事件风险明显增加，致死和非致死的心血管、脑血管或血管事件的风险增加了4倍[2]。因此，识别AR并寻求治疗方法有重要的临床意义。本研究旨在观察应用西洛他唑治疗AR的TIA患者有无疗效，是否有抗血小板作用，以期为临床提供相应的治疗建议。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准：(1)TIA患者，诊断标准符合2009年美国卒中协会/美国心脏协会颁布并推荐应用的TIA诊断标准；(2)接受阿司匹林治疗，服用剂量为100 mg/d，服用时间≥7 d。

排除标准：(1)对西洛他唑有明确禁忌的患者；(2)急性脑梗死患者或者心房纤颤、感染性心内膜炎等引起的脑栓塞患者；(3)计划给予多种抗血小板药物治疗的患者；(4)入选前2周内使用过除阿司匹林以外的非甾体类抗炎药物、抗凝血药、纤溶药患者；(5)合并心血管事件患者；(6)血小板计数>450×109/L或<100×109/L患者；(7)有出血倾向的患者(包括有自发性脑出血史患者)或存在出血性疾病的患者；(8)合并有心、肝、肾功能严重不全患者和存在眼底出血病变者。

1.2 一般资料 选取2010年9月—2012年9月在本院神经内科住院的符合上述标准的313例TIA患者，男174例，女139例；年龄为36～89岁。

1.3 方法 本研究采用自身前后对照研究方法。

1.3.1 治疗方法 313例TIA患者均服用阿司匹林肠溶片(商品名拜阿司匹灵，由拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078)治疗，剂量为100 mg/次，1次/晚。在第7天后，评估患者的临床症状并测量血小板聚集率，以便判断是否存在AR。存在AR的患者停用阿司匹林，然后口服西洛他唑片(商品名培达，由浙江大冢制药有限公司生产，国药准字H10960014)，剂量为100 mg/次，2次/d。在第21天后，再次分析患者的临床症状改善情况并测量血小板聚集率。

1.3.2 禁用药或合并用药 患者入组后，禁用本方案规定以外的其他所有治疗TIA的药物，但可合并原用降糖药、降血脂药、降血压药及用于治疗伴发疾病的抗生素等，并应详细记录合并用药商品名、化学名、用法用量以及疗程，尽量在受试期间保持不变。

1.3.3 血小板聚集率测定 采用美国Helena公司提供的PACKS-4型四通道血小板聚集仪及诱导剂二磷酸腺苷(ADP)10 μmol/L和花生四烯酸(AA)0.5 mg/ml。患者口服阿司匹林后第7天及服用西洛他唑后第14天采空腹肘静脉血6 ml，注入有3.8%枸橼酸钠的试管中，倒置混匀3次后立即送实验室。将新鲜血标本先以1 000 r/min (离心半径19 cm)离心10 min，提取富含血小板血浆(PRP)，剩余血液再以4 000 r/min(离心半径19 cm)离心10 min，制备乏血小板血浆(PPP)，用PPP作为空白对照，进行不同诱导剂的血小板聚集试验，记录最大血小板聚集率。

1.4 AR诊断标准 诊断AR需符合临床AR抵抗和实验室AR双重标准：临床AR是指服用治疗剂量的阿司匹林不能防止患者发生动脉粥样硬化性血栓及其缺血事件[1]，本研究具体定义为服用阿司匹林(如有必要，控制血压、血脂、血糖在正常范围)1周不能改善患者TIA症状；实验室AR是服用阿司匹林不能抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)或不能抑制依赖血栓素的血小板功能[1](如血小板聚集试验)，本研究具体定义为服用阿司匹林1周后体外试验中血小板聚集功能未受到抑制，即采用：(1)10 μmol/L ADP诱导的血小板聚集率≥70%；(2)0.5 mg/ml AA诱导的血小板聚集率≥20%，同时符合上述2项标准者称为AR[3]。

2 结果

2.1 血小板聚集功能改变 313例TIA患者均完成3周疗程，且在服用西洛他唑治疗的2周中未有出血的报告，也未有其他严重不良反应。根据血小板聚集率，筛选出AR患者35例(11.2%)，其中男19例，女16例；年龄为51～81岁，平均(61±6)岁，中位年龄为69岁。AR患者治疗前ADP、AA诱导的血小板聚集率分别为(81.5±10.1)%和(30.6±9.8)%，阿司匹林治疗7 d后，血小板聚集率分别为(78.2±12.2)%和(27.5±7.8)%，与治疗前比较差异无统计学意义(t值分别为1.25和1.58，P>0.05)；停用阿司匹林，给予西洛他唑治疗14 d后，ADP、AA诱导的血小板聚集率分别为(41.4±9.8)%和(17.3±5.8)%，与治疗前比较，差异有统计学意义(t值分别为17.15和7.89，P<0.01)。

2.2 临床症状改善情况 35例AR患者经阿司匹林治疗7 d后，TIA临床症状如眩晕、言语障碍、肢体乏力麻木等无改善。停用阿司匹林，给予西洛他唑治疗14 d后(其他用药不变)，临床症状均有所改善，其中临床症状完全改善34例(97.1%)，有1例临床症状仍有发作，后经颅脑磁共振(弥散加权)证实脑内新发梗死。有5例患者发生头痛及心悸，对症处理后不适症状消失并完成治疗。

3 讨论

以往文献报道，AR的发生率为5%～60%[4]。本组TIA患者中，11.2%的患者发生AR，说明AR在临床有一定的发病率。阿司匹林的主要作用机制是通过抑制血小板中环氧化酶-1(COX-1)，进而抑制AA代谢，减少TXA2生成，发挥抗血小板聚集的作用。由于无核的血小板本身不能合成COX-1，所以阿司匹林的这种作用是不可逆转的，只有等到新生的血小板足够多时，血小板功能测定值才能恢复。故AR的主要机制是：(1)阿司匹林生物利用度降低；(2)环氧化酶-2(COX-2)表达增加；(3)不依赖TXA2(非血小板来源的TXA2)途径导致血小板聚集[5]。此外，其他机制包括：(1)其他途径致血小板激活；(2)血小板更新加快；(3)基因多态性[6]；(4)抗血小板功能的耐受；(5)非粥样血栓栓塞[5]。

鉴于AR会导致患者发生临床事件，在神经科能导致对缺血性卒中/TIA的预防及治疗作用减弱甚至无效。因此，临床寻找用于AR患者的抗血小板药物十分必要。而鉴于有研究证实AR的患者常伴有氯吡格雷抵抗[7]，故本研究旨在验证西洛他唑对AR患者有无抗血小板作用。考虑TIA患者在神经科卒中患者中相对病情稳定且发病率相对较大，具有一定的代表性，故本研究仅纳入TIA患者，未纳入临床症状更为严重的缺血性卒中患者。本研究结果显示，对于阿司匹林治疗7 d出现AR的TIA患者，不管是ADP还是AA诱导的血小板聚集率与治疗前比较均无差异；而在停用阿司匹林改用西洛他唑治疗14 d后，ADP、AA诱导的血小板聚集率均较治疗前降低。而且绝大部分TIA患者经西洛他唑治疗14 d后临床症状痊愈，显示了西洛他唑对AR的TIA患者具有较好的抗血小板作用。

对于西洛他唑治疗AR的TIA患者具有较好的抗血小板作用这一研究结果，我们分析西洛他唑是一种磷酸二酯酶-3(PDE-3)选择性抑制剂，通过抑制PDE-3的活性和抑制环磷酸腺苷(cAMP)降解，使血小板内的cAMP水平升高，从而不可逆地抑制血小板聚集；与其他抗血小板药不同，西洛他唑也是惟一通过与内皮相互作用而发挥效果的药物[8]，它不仅能抑制血小板聚集功能，还能通过改善内皮细胞功能和减少活化的血小板数量而发挥作用[9]，同时还能抑制血管平滑肌细胞增生[10]，故对多种血小板诱导剂(如ADP、胶原、肾上腺素)引起的血小板聚集作用均有抑制作用。因此，西洛他唑的抗血小板作用并不涉及AR发生的相关机制，理论上对于AR的患者有较好的抗血小板作用。本研究结果证实了这种良好的抗血小板作用，与先前的研究结果一致[11]。此外，本研究中AR患者服用西洛他唑治疗中未发现有出血的不良反应，亦与其他研究结果一致[12]，可以认为本药相对安全。

综上所述，对于阿司匹林治疗中存在AR的TIA患者，可以选用西洛他唑用于抗血小板治疗，可以改善患者的症状及生活质量。本研究仅观察了西洛他唑对AR的TIA患者具有较好的抗血小板作用，但事实上AR不仅局限于TIA患者，未来亦应研究西洛他唑对AR的缺血性卒中患者的抗血小板作用，也应该考察西洛他唑对氯吡格雷抵抗的TIA/缺血性卒中患者的抗血小板作用。这样可以全面考察西洛他唑对AR和/或氯吡格雷抵抗的抗血小板作用是否具有广泛性。

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