刘如秀，刘 宇

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛等原因引起冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致心肌血氧供应障碍而出现的一系列症状，冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”范畴，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏［1］。近年来，诸多医家从肾论治冠心病取得了显著疗效，笔者试从理论依据、临床辨治两方面对从肾论治冠心病进行归纳总结。

1 理论依据

《素问·五脏生成》谓:“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”《素问·六微旨大论》曰:“相火之下，水气承之”，“君火之下，阴精承之”，这说明心功能的正常发挥离不开肾阴的滋养，心主血脉、主神志的功能都需要肾阴的上乘和滋助。《诸病源候论》言:“肾气不足则厥，胸中痛，耳鸣耳聋。”《灵枢·经脉》说足少阴肾经“其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”。在生理上心肾相互依存，在病理上二者亦相互影响。

近代学者则有更深入的认识，金晓晶［2］认为冠心病人中约5/6为肥胖患者，其发生源于中年以后肾气渐衰，阳虚运化无力，湿浊内生，水湿化痰，痰阻心脉，血络瘀滞，即发为胸痹。魏勇军［3］认为心主火，肾主水，心火下潜以温肾阳，肾水上济以资心阴，共奏阴阳协调、水火相济之功。冠心病患者多年老体虚，肾阴亏损，心肾不交，心火独亢，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，心脉不通，胸阳失展，成为胸痹。本病为本虚标实，因虚致实而发病。张效科［4］等认为，冠心病的发病与性别有着密切的关系，性激素紊乱直接或间接地导致血脂及凝血系统代谢失常，进而导致冠心病的发生发展。冠心病好发于40岁以后，此时人体肾气肾阳衰弱，心脾失于温煦、痰瘀内生、痹阻心脉，从而发为胸痹。张晓星［5］等认为肾中精气的虚衰是导致冠心病的主要原因，亦是导致其发生发展的重要病理生理基础。从肾论治冠心病不仅是从深层次上的病因治疗，也是对疾病本身的直接治疗，能达到治病求本、扶正祛邪的目的。

2 相关实验研究

王刚［6］等采集冠心病心血瘀阻证和心肾阴虚证病人的血浆，用荧光差异蛋白电泳(2D－DIGE)、质谱(MALDI－TOF)等蛋白质组学技术分析和鉴定2种证候间蛋白表达的变化。研究发现，冠心病心血瘀阻证和心肾阴虚证相比共有10种差异表达蛋白，其中7种表达上调，3种表达下调，为从肾论治冠心病提供了客观实验依据。陈潮［7］等研究发现，采用活血益肾法治疗冠心病后，患者血浆血栓素B2治疗后较治疗前显著下降(P＜0.01);6-酮-前列腺素F1α高于治疗前(P＜0.01);P-选择素水平较治疗前显著下降(P＜0.01)，其具有降低血小板表面活性、抑制血小板聚集和黏附、抗血栓形成的作用。张冰［8］研究证实，补肾精可有效地调整紊乱的内分泌环境，恢复SH水平，改善动脉壁ER密度，维持smc的合成和分泌功能，保护动脉壁细胞生物学特征，减轻 AS病理损伤，故可有效地防治冠心病(coronary heart disease，CHD)。陈潮［9］等研究表明，活血益肾法能显著降低患者血清P-选择素的浓度，从而优化西药常规抗血小板治疗作用，对冠心病不稳定型心绞痛的治疗及其预后大有裨益。综上所述，心与肾生理上相互协调，病理上相互影响，两者之间存在着密不可分的联系。从疾病发生、发展与传变的角度思考，从肾论治是冠心病的治疗大法。

3 从肾论治五法

3.1 补肾祛痰，化瘀消浊

来鸽飞［10］等以补肾涤痰为法治疗冠心病54例，并与西药消心痛治疗51例对照，治疗组总有效率为91%，疗效远高于对照组(P＜0.05)，说明中医补肾法治疗冠心病的优势凸显。秦玖刚［11］将冠心病患者随机分为2组，基础治疗相同，治疗组加用补肾化痰降浊汤(魔芋精粉20 g，枸杞、茯苓、山楂、决明子、制半夏、山药各15 g，制首乌12 g，陈皮、山茱萸各10 g)，15 d为1个疗程，3个疗程后，治疗组有效率为92.5%，对照组为79.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。杨培君［12］等观察补肾祛痰化瘀之心舒胶囊治疗中老年男性冠心病心绞痛的疗效，对照组服血府逐瘀胶囊，结果治疗组心绞痛症状、中医证候、血脂、血液流变学指标及激素分泌功能改善均优于对照组，说明补肾祛瘀化痰法在治疗中老年男性冠心病方面效果优于单纯的活血化瘀。

3.2 补肾活血，宣痹通脉

钟冬梅［13］等将女性CHD患者随机分为2组，治疗组采用中药补肾活血法之左归丸合丹参饮加减，对照组给予尼尔雌醇口服，治疗3个月后治疗组证候疗效及心电图疗效均优于对照组。曾垂义［14］等观察温补肾阳活血法(右归丸加服复方丹参滴丸)、滋补肾阴活血法(左归丸加服复方丹参滴丸)在老年冠心病治疗中的长期疗效，结果显示2种治法均能明显改善老年冠心病患者症状和心电图缺血，减少住院次数及住院时间，提示补肾活血法为老年冠心病患者的有效治疗方法之一。谷春华［15］等实验结果表明，采用补肾活血通窍法(通脉散)能明显缩小家兔的急性心肌梗塞范围，改善异常的血液流变学，与维拉帕米组比较差异有统计学意义(P＜0.01);对冠心病心绞痛、异常心电图也有明显疗效，且能明显改善甲皱微循环形态、流态、管周的各项积分，与消心痛比较差异有统计学意义(P＜0.05～0.01)。

3.3 补肾益气，解痉止痛

李仁顺［16］等将病例随机分为2组，治疗组给予自拟参乌通脉饮(白参、首乌、郁金、半夏、丹参、茯苓、当归、薤白、石菖蒲、葛根、全蝎)为基础方加减进行辨证施治，对照组给予地奥心血康。结果发现，参乌通脉饮能显著提高冠心病患者的 SV、CO、LVEF，缩短IVRT，无论在心功能、血脂、血流变、心电图等客观指标还是临床症状方面，治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。王颖［17］等将冠心病劳力型心绞痛心肾虚寒型患者随机分为2组，治疗组给予自拟益气补肾汤(黄芪30 g，白术、当归、川芎、檀香、人参、苏梗 10 g，丹参各10 g，砂仁、干姜、甘草各6 g，山萸肉、桑寄生各15 g)配合常规西药治疗，对照组单纯常规西医治疗。4周后，治疗组与对照组总有效率分别为93.33%和80%，心电图总有效率分别为86.67%和71.11%，2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。王昃睿［18］等以益气活血补肾汤(黄芪、党参、丹参、当归、菟丝子、桑寄生)治疗冠心病不稳定型心绞痛42例，对照组常规口服消心痛，疗程结束后治疗组临床疗效、心电图疗效、血脂改变情况均优于对照组。

3.4 补肾培元，固本止痛

白平［19］等采用补肾培元(熟地黄20 g，山萸肉、山药、茯苓、菟丝子、枸杞子、补骨脂各12 g，淫羊藿、陈皮、香附各10 g，鸡血藤15 g)为主治疗绝经后冠心病患者，紊乱的血脂谱被纠正，临床症状体征明显改善，与激素替代治疗比较，E2水平只轻度增高，避免了因子宫内膜过度增生而癌变的可能。孙志欣［20］等在常规西药基础上应用补肾法治疗冠心病心绞痛，其中温肾阳用右归丸，补肾气重用淫羊藿、菟丝子、杜仲、山茱萸、蛤蚧，滋肾阴用左归丸加减，其心绞痛症状、心电图有效率分别为73.3%和63.3%。

3.5 温补肾阳，宣通血脉

吴建华［21］随机将患者分为治疗组和对照组，2组皆给予西医基础治疗。治疗组加服肾气丸，3、6、9个月后临床症状体征明显改善，心电图检查也明显好转，远期疗效理想，优于对照组(P＜0.05)。张良明［22］自拟温阳补肾活血汤(炙黄芪、川芍、丹参各30 g，葛根 25 g，制附片 6 g，肉桂 2 g，研冲，仙灵脾、泽泻各20 g，栝楼、生山楂各50 g)治疗冠心病40例，总有效率为92.5%。

4 结语

从肾论治冠心病，丰富了冠心病现代治疗学的内容，随着医学蛋白组学及基因学研究的深入，冠心病肾虚证与蛋白及基因关系的研究取得了一些初步成果，为补肾法治疗冠心病提供了新的理论根据。中医药对调整冠心病患者全身机能和巩固远期疗效有着积极的意义，并具有简验廉效的特点，且毒副作用小，与基础西药治疗相比具有显著的优势。冠心病其病在心，其根在肾，从肾论治是中医整体观念和辨证论治原则的完整体现，辨证治疗上主要分为5型，由于各证型之间相互兼夹，故处方用药须根据疾病的具体情况随时调整变化并有所侧重，不可拘泥。