贺文静

（长春中医药大学附属医院ICU科，吉林 长春 130021）

成功救治呼吸衰竭合并急性心力衰竭患者1例分析

贺文静

（长春中医药大学附属医院ICU科，吉林 长春 130021）

呼吸衰竭；急性；心力衰竭

慢性阻塞性肺病患者常存在长期慢性呼吸困难，呼吸肌疲劳及咳痰无力，合并感染、心功能不全等情况使病情进一步加重，通气功能进一步恶化，导致呼吸衰竭，严重时可发生肺性脑病，部分患者经吸氧、抗感染、祛痰、平喘、强心、利尿等保守性治疗病情无改善。而慢性阻塞性肺病基础上合并间质性肺炎、肺心病，由感染引起急性呼吸衰竭、心力衰竭致使病情危重，病死率高。我科今年收治1例慢性阻塞性肺病、间质性肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭的患者，病情重，经多种综合治疗后救治成功，报道如下。

1 病例简介

患者女性，76岁，因咳嗽、喘促30年，加重伴咯血1 d，于2013年5月29日入ICU。该患30年前出现慢性咳嗽、咯痰，每于感寒后好发，病情时有反复，且逐年加重，间断双下肢浮肿，曾多次住院治疗。入院1 d前无明显诱因上述症状加重，伴发绀、乏力、咯血、双下肢浮肿，症状逐渐加重，伴有意识欠清入院。既往高血压病史15年，最高血压170/90 mm Hg，脑梗死病史20年。查体：心率72～88次/分，血压158/85 mm Hg左右，血氧饱和度在82%～95%，呼吸22～29次/分。巩膜轻度黄染，口唇、颜面及指端发绀，听诊双肺呼吸音弱，满布哮鸣音，左下肺可闻及大量水泡音，心界叩诊不清，心音遥远，双下肢轻度凹陷性水肿。血气分析示Lac 10.42 mmol/L，pH 7.427，血钾＜2 mmol/L，PCO244 mm Hg，PO250 mm Hg，HCO3-30.2 mmol/L，BE 6 mmol/L。临床诊断为慢性阻塞性肺病（急性加重期）、间质性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱-低钾、低氯、低钠血症、酸碱平衡紊乱-代谢性碱中毒、低蛋白血症、慢性肺源性心脏病、心律失常-频发室性期前收缩、心功能Ⅳ级、高血压病2级（极高危险组）、双侧胸腔积液。

给予补钾、补液、抗感染、化痰、保护胃黏膜、扩血管等对症治疗，患者血乳酸水平降至3.41 mmol/L，血钾有所升高，但于次日12:00左右出现急性左心力衰竭，呼吸频率30～40次/分，血氧饱和度70%左右，心率120次/分左右，血压最高达220/170 mm Hg，听诊双肺满布哮鸣音及中小水泡音，立即给予面罩持续高流量吸氧、硝酸异山梨酯30 mg稀释后泵注以扩血管减轻心脏负荷，托拉塞米10 mg静注利尿，给药后症状缓解不明显，又先后给予速尿静注利尿、甲泼尼龙静注以解痉、硝普钠泵点以扩血管。经上述处置后患者生命体征逐渐稳定，心率降至100次/分左右，呼吸20～30次/分，血氧饱和度80%～90%，血压120～130/70～80 mm Hg，呼吸困难明显减轻，复查血气分析PCO270.1 mm Hg，PO254 mm Hg，HCO3-33.8 mmol/L，BE 7 mmol/L。给予使用无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式）改善通气，后续治疗予以严格限制液体入量，每日给予2500 mL以内，并予积极补钾、纠正碱中毒、补充蛋白、抗心律失常、利尿等对症、支持治疗后，患者一般状态逐渐好转，呼吸困难有所减轻，意识清楚，但仍存在重度感染，血白细胞显著升高，为25.02×109/L，中性粒细胞比率为93.71%，并出现肝脏酶学升高，除外病毒性肝炎后考虑原因为心力衰竭引起肝脏淤血所致，经积极抗感染及保肝治疗后患者病情明显好转，无咯血，无明显不适，监护示心率90次/分左右，呼吸20次/分左右，血氧饱和度100%，血压140/80 mm Hg左右，血气分析示PCO244.3 mm Hg，PO290 mm Hg，28.6 mmol/L，BE 4 mmol/L，乳酸1.27 mmol/L，于ICU科治疗6 d后，因生命体征较平稳转入呼吸困科继续治疗。患者经后续抗感染、化痰、利尿、补充电解质、中药扶正益气、肃肺止咳等治疗，偶有咳嗽、咳痰，痰白色易咳出，活动后轻度喘促，倦怠乏力明显减轻，病情稳定，经住院30 d治疗，于2013年6月28日病情好转出院。

2 讨 论

2.1 慢性阻塞性肺病及急性心力衰竭的呼吸机治疗：慢性阻塞性肺病急性加重期时患者因感染、呼吸肌疲劳、电解质紊乱等多种因素存在导致患者不能维持有效通气量而发生呼吸衰竭。目前无创机械通气已广泛应用于此类患者，其有效性、安全性及可依从性得到进一步肯定。由本例可见，老年COPD并ARF应用呼吸机辅助通气同时选用有效的抗生素控制感染及治疗原发病和并发症，能进一步提高COPD并呼吸衰竭的治愈率。在解决二氧化碳潴留方面不用气管插管或气管切开就能使PaCO2降低。应用BiPAP即双水平气道内正压通气治疗呼吸衰竭，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，改善气体在肺内分布不均的状况，改善呼吸肌疲劳，降低组织耗氧与二氧化碳产生，防止小气道萎缩，有效排出二氧化碳，增加肺氧合，改善肺功能，稳定机体内环境[1]。同时，目前研究发现呼吸机辅助通气在心血管疾病的治疗中可发挥如下作用：①增加胸内压，降低左室后负荷，胸内正压的增加可减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血[2]；②正压通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，使抗心力衰竭药物得以发挥疗效，防止因缺氧引发的心跳呼吸停止。本例患者适时应用无创呼吸机改善通气，及时有效地纠正了呼吸衰竭，为抢救生命争取了时间。

2.2 血乳酸水平监测病情变化指导预后：血乳酸作为葡萄糖无氧代谢的终产物，其水平高低能直接反应组织、细胞无氧酵解的程度，从而提示组织、细胞的氧代谢状态。目前认为，危重病血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降有关。诸多研究表明血乳酸测定是危重病患者监测的有意义指标，用于明确疾病的严重程度和判断预后。国外研究报道休克患者血乳酸浓度从4.4 mmol/L上升至8.7 mmol/L时其存活率从78%降至22%[3]。氧输送的急剧减少与血乳酸水平快速上升是相关联的，尽量缩短缺氧的时间能改善患者的生存率。该患者入院时血乳酸水平达到10 mmol/L以上，病死率高达90%，经积极补液、吸氧等治疗，8 h后复查血气血乳酸水平降至4 mmol/L以下，最终患者预后良好，提示我们及早针对病情进行液体复苏等治疗，尽早使血乳酸水平降至正常，可显著改善患者预后。

[1] Kolodziej MA,Jensen L,Rowe B,et al.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD[J].Eur Respir J, 2007,30(2):293-306.

[2] Midelton GT,Frishman WH,Passo SS.Congestive heart failure and continuous positive airway pressure therapy:Support of a new modality for improving the prognosis and survival of patients with advanced congestive heart failure [J].Heart disease,2002,4(2):102-109.

[3] Peretz DI,Mcgregor M,Dossetor JB.Lacticacidosis:a clinically significant aspect of shock[J].Can Med Assoc,1964,90(6):673-675.

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1671-8194（2014）33-0279-01