赵 建 张慧敏* 陈震章 周阿英

（江苏省肿瘤医院放疗科，江苏 南京 210009）

乳腺癌调强放疗技术及质量控制

赵 建 张慧敏* 陈震章 周阿英

（江苏省肿瘤医院放疗科，江苏 南京 210009）

目的 探讨乳腺癌调强放射治疗技术及其质量控制。方法 选择31例保乳术后乳腺癌患者行三维适形调强放疗，PTV-GTV总剂量DT60～63 Gy，1次/天，DT2.0～2.1 Gy/次，5次/周。结果 所有患者顺利完成全程放疗，放疗反应轻微，未出现放射性肺炎、心脏损伤等严重毒副反应。结论 三维适形调强放疗保乳术后乳腺癌，治疗摆位过程严格质量控制程序，可确保治疗计划的精准实施。

乳腺癌；保乳术；三维适形调强放射治疗；质量控制

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在北美、西欧等发达国家，乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率的首位。在我国其发病率呈现逐年增高趋势，位居女性恶性肿瘤发病率的第二位，仅次于宫颈癌。放射治疗已成为乳腺癌主要的治疗手段之一[1]。十余年来，早期乳腺癌以局部手术切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法[2]。放射治疗是乳腺癌保乳综合治疗中一个必不可缺的组成部分[3]。由于乳腺上下部外形的变化，导致乳腺不同部位的宽度和源皮距的不一致，使得靶区的剂量不均匀，差异可达20%[4]。

三维适形调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）能对射线束强度进行调节[5]，使多束不同强度的射束穿过治疗区，形成边界锐利的射野，并且射野内各点的输出剂量能按要求的方式进行调整，给予肿瘤靶区以极高的剂量，使肿瘤细胞被杀死，达到治疗肿瘤的目的；而肿瘤靶区周围的正常组织最好不受到照射或最大限度地减少照射，最终达到最佳的三维剂量分布。IMRT技术为进一步提高乳腺癌切线照射的剂量分布提供了可靠方法，尤其是乳腺上下部的剂量均匀性得到了明显的改善。

1 资料与方法

1.1 基础资料：2011年4月至2014年4月在我院行放射治疗的31例保乳术后乳腺癌患者，年龄28～62岁，中位年龄46岁。其中单纯保乳术后5例，保乳术后+化疗后26例。左侧乳腺癌15例，右侧乳腺癌16例。手术后3个月内接受三维适形调强放疗。

1.2 方法：采用IMRT技术。每日1次，每次分割剂量DT为2.0～2.1 Gy，每周5次，P-GTV（计划靶区-肿瘤靶区）总剂量DT为60～63 Gy。

1.2.1 主要设备：美国VARIAN Clincal 23EX医用电子直线加速器、荷兰核通Nucletron Simulix型医用模拟定位机、德国西门子SOMATOM Definition AS CT扫描仪、三维治疗计划系统（three-dimensional treatment planning system，3D-TPS）。

1.2.2 体位固定器：使用加宽型真空体模塑形进行体位固定。

一般CT扫描机有效扫描孔径较小，而乳腺托架尺寸较大，会导致无法扫描或图像边缘处出现伪影，就限制了乳腺托架的使用。而真空体模塑形固定能更好的适用于非大孔径CT扫描机，可自由调整扫描范围，防止扫描图像产生伪影。加宽型真空体模是由一个真空阀门和一个装入橡胶袋中的塑料微粒球组成。躺在真空袋上的患者按医师所要求的体位摆放，放气待体模变软再塑形抽真空，体模内的塑料微粒球彼此挤压变硬形成的一个类刚性结构[6]。

1.2.3 射线质的选择：射线种类为6 MV高能X线。

1.2.4 IMRT技术的实施：①制作真空体模进行体位固定。患者取仰卧位，上肢上举以便乳腺靶区充分暴露，体位舒适，胸壁与水平面平行，用激光定位灯标志体表标记。②CT模拟定位影像资料的获得和传输。患者体位固定后，体表标记处置放铅粒等金属标志物，确定乳腺切口位置及扫描范围，进行CT模拟定位扫描。一般内界到前正中线，外界到腋中线，上界平锁骨头下缘，下界达乳腺皱襞下2 cm。在扫描时患者平静均匀呼吸。③靶区体积和敏感器官的确定。CT扫描得到的模拟定位图像传入3D-TPS系统，临床肿瘤医师勾画肿瘤区（gross tumor volume，GTV）、临床靶区（clinical target volume，CTV）、计划靶区（planning target volume，PTV）、治疗区（treatment volume，TV）、照射区（irradiated volume，IV）以及危险器官（organs at risk，OR）等。一般将瘤床定义为GTV，全乳定义为CTV，由于考虑呼吸运动、靶区体积的变化、摆位误差等因素的影响将CTV向各个方向外扩不同的边界定义为PTV。将双肺、心脏大血管冠脉区、甲状腺、肱骨头等定义为危险器官。并预计出靶区的致死剂量和周围正常组织、重要器官的最大允许剂量。④放疗计划的制作及优化。物理师应用3D-TPS系统初步计算肿瘤中心剂量，周围重要器官，正常组织的最大剂量，借助TPS进行射野的设计，确定照射野大小、组织的不均匀校正等，通过等剂量曲线和剂量-体积直方图（dose volume histograms，DVH）来观察各个靶区的剂量分布、正常器官的受量，根据临床剂量学原则选择最优治疗方案。⑤治疗计划的验证及实施。设计好的治疗计划，在治疗前应当在模拟定位机上进行核对，验证患者体位与治疗计划的一致性，激光灯线与标记点的重合性。在治疗机上开机治疗之前应拍摄照射野校验照片以核定治疗照射野与模拟定位照射野之间的偏差。

1.3 质量控制内容

1.3.1 建立质量控制体系：建立完善的法规标准体系、可行的规章制度和正确的操作规程，减少因误操作等原因造成的机器和患者损害。①由科室领导、技术组、物理维修组、护理组负责人等就整个治疗环节，包括放疗体模阶段（含体模选配、制作、确定中心、CT模拟定位）、物理计划的设计阶段、放疗执行阶段的具体摆位操作以及各种文件记录的书写与保存，制定统一的标准体系与程序。②健全规章制度，包括每台机器的操作常规，各常见肿瘤的摆位技术、特殊照射的技术要求，做到有规可依、有章可循。

1.3.2 患者剂量控制：对保乳术后的乳腺癌患者，应及时了解病情、治疗计划，特别是了解GTV、PTV以及危及器官（如同侧肺组织、心脏大血管等）的剂量分布情况。靶区剂量分布要均匀，剂量误差控制在± 5%以内，受照射的肺组织尽可能少。P-GTV总剂量DT为60～63 Gy。

1.3.3 摆位技术质量控制：放射治疗是一种复杂的涉及多学科的综合治疗手段[7]，是一项系统工程。①摆位前由物理师、维修工程师、技师做好机器各参数的校正。治疗技师两人共同参与对真空体模，拍摄患者照片供以后核对。严格“三查七对”，从3D-TPS工作站中调出患者的治疗计划，核对患者姓名、年龄、照片、ID片号、病案号、设置的各种治疗参数（准直器、机架、治疗床转角等），应与治疗单完全相符。②首次放疗的患者，应由主管医师与技师共同摆位。患者双手抱头仰卧于真空体模内，打开射野灯和激光灯，使体表野中心、身体两侧激光线标记与体模上的激光线标记吻合，保证患者体位的重复性。③经常检查真空体模有无漏气，定期抽真空。部分患者在治疗期间，体质量变化较大，可能会出现患者身体与体模之间松弛不吻合现象，应与主管医师共同调整体模或重新制模定位。④利用电子射野影像装置（electronic portal imaging device，EPID）定期加拍射野验证片进行位置验证。在病员首次放疗时，利用大野20 cm×20 cm和小野6 cm×6 cm双曝光，分别拍摄患者等中心处0°正位片与270°侧位片，然后将拍摄片与TPS所传送的正侧位DRR片进行位置比对，通过对DRR图中射野边界与参考器官的勾画，再将其与实际拍摄验证片中对应比较，进行位置验证，获取误差信息[8]。治疗前根据医嘱要求，为患者正确置放硅胶、湿纱布等填充物。

1.3.4 患者安全控制：机房内配备全景监视系统，治疗过程中严密监视，对年老体弱、病情重的病员，要采取安全措施，并制定一系列应急预案，如突发事件处理预案、危重患者抢救预案等。

2 结 果

上述31例患者均顺利完成了IMRT放疗的全部进程，无1例中断治疗。放疗反应轻微，少部分患者照射部位皮肤色素沉着并伴有干性脱皮等，个别患者有轻度的咳嗽。无湿性皮肤反应、放射性肺炎、心脏大血管以及冠状动脉区域损伤等严重合并症发生。受照射的乳房外观良好，形态基本无变化，乳房的弹性于放疗后半年内基本恢复同放疗前的状态。

3 讨 论

乳腺癌保乳术后的放射治疗是乳腺癌保乳治疗的重要组成部分。自20世纪70年代以来，保留乳房手术后的根治性放射治疗即“小手术、大放疗”的“保乳疗法”已经成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗模式，优点是减少或避免了乳房切除后女性的心理上的自卑感，保持女性的形体美，维持心理平衡，提高了生存质量，并取得了令人满意的疗效，15年局部复发率为15%，生存率达96%。接受放疗的理由是提高肿瘤的局控率，降低局部肿瘤的复发率，提高患者生存率，降低再次手术的概率等[9]。放疗开始时间应不晚于手术后3～6个月。

乳腺癌保乳术后常规应用锁骨上野和内切、外切两对穿野放疗，其缺点就是剂量分布不均匀，靶区中心层面的剂量差异可高达20%，靶区非中心层面的剂量差异甚至更大。而且2～3 cm厚的肺组织被包括在高剂量区域内，左乳腺癌患者其心脏大血管冠脉区域也会受到较高剂量的影响，导致心包炎、放射性心脏病等损害的增加。随着放射技术与物理的进展，通过调强技术，使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少[10]。调强放射治疗技术则有效改善了靶区剂量分布的均匀性，它既能保证靶区的高度适形和高剂量分布，又能使重要器官的剂量显著降低[11]。樊伶俐等[12]的研究也证实调强放疗技术显著改善乳腺癌术后放疗剂量分布的均匀性，同时降低了肺和心脏的剂量，而且可以实现胸壁和锁骨上区整体调强，避免了野间衔接导致的剂量“冷点”和“热点”问题。乳腺癌保乳术后患者使用三维适形调强放疗技术，在寻找出合理的设野布局的同时，严格质量控制程序，对治疗计划进行剂量的质量保证，可以有效改善乳腺的剂量分布，真正地达到三维适形调强放射治疗所预期的减轻放疗副作用，提高患者的生存质量以及提高美容效果，达到延长肿瘤生存期的目的，使乳腺癌患者从放射治疗中更多获益。

[1] 陈林,胡洪涛,云惟康,等.乳腺癌放疗体位固定技术的改进[J].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(6):490.

[2] Mogens BT,Nielsen M,DüringM,et al.Long - term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer:20-year follow - up of the Danish randomized DBCG - 82TM protocol[J].Acta Oncologica,2008,47(4):672.

[3] Solin LJ,Orel SG,Hwang WT,et al.Relationship of breastmagnetic resonance imaging to outcome afterbreast-conservationtreatment withradiationfor women with early-stage invasivebreast[J].J Clinic Onco,2008,26(3):386.

[4] 殷蔚伯,余子毫,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:1177.

[5] 黄晓波,蒋国梁,陈佳艺,等.乳腺癌调强放射治疗方法的研究现状[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,13(4):339-341.

[6] 胡逸民.肿瘤放射物理学[M].北京:原子能出版社,2006:421.

[7] 潘弟.医用电子直线加速器质量控制调查研究[J].中国医学装备,2012,9(10):44.

[8] 曹鸿斌,任伟,于靓杰,等.乳腺癌放射治疗真空垫固定摆位误差分析及优势[J].中国癌症杂志,2012,22(4):284.

[9] 徐向英,胡洪涛,王瑞芝,等.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳术后的三维适形调强放射治疗[J].实用肿瘤学杂志,2004,18(6):419-421.

[10] 杨跃新,金河天,汤鹏飞,等.乳腺癌保乳术后调强放射治疗[J].吉林医学,2011,32(14):2799-2800.

[11] 张玉海,夏火生,韩守云,等.调整等中心技术在乳腺癌三维适形放疗中的应用[J].中国医学物理学杂志,2008,25(4):724.

[12] 樊伶俐,候玥,陈博,等.乳腺癌放射治疗的心脏损伤[J].中国辐射卫生,2012,21(2):253-256.

Breast Cancer IMRT Technology and Quality Control

ZHAO Jian, ZHANG Hui-min, CHEN Zhen-zhang, ZHOU A-ying
(Department of Radiotherapy, Jiangsu Provincial Cancer Hospital, Nanjing 210009, China)

Objective To investigate technology and quality control of intensity modulated radiation therapy (IMRT) after breast-conserving surgery of breast cancer. Methods Select 31 cases of breast-conserving surgery breast cancer patients with three-dimensional conformal IMRT, PTV-GTV total dose DT60-63 Gy, 1f/d, DT2.0-2.1 Gy/f，5 f/w. Result All patients had received irradiation process smoothly with none serious complication. Conclusion IMRT breast cancer conserving surgery, treatment placement process strict quality control procedures to ensure accurate implementation of the treatment plan.

Breast cancer; Breast-conserving surgery; Intensity modulated radiation therapy; Quality control

R737.9

：B

1671-8194（2014）33-0030-02

*通讯作者：E-mail:zhanghuiminnj@126.com