贾润苗

（河南省洛阳市第一中医院，471000）

西医学认为，脑出血急性期之基本病理是脑血管破裂，血溢脉外，脑组织内形成血肿水肿，致颅压升高而出现昏迷和剧烈头痛。中医认为是由于风火痰瘀，壅遏血脉脑内，脑病及腑，导致胃、肠、三焦腠理不通，则失神厥逆，头痛剧烈，偏瘫失语。昏迷、剧烈头痛是脑出血急性期主要病症。外科以手术清除淤血，西医内科治疗主要以甘露醇利水降颅压，并给予止血类和营养脑细胞类药物，其预后主要靠患者自身机能调节。此时若加以中医药调理，则可大大缩短病程，使病情很快出现转机。

理不明则识不清，理明识清效神速。弄清楚脑出血急性期病因病机和由此导致的因内及外，全身机能障碍的病理实质，采取从外围进行突破，使风火痰瘀之实邪迅速外达，是治疗该病之新途径。本文从脑出血形成的病因病机入手，主要探讨由脏及腑，在外围方面出现机能障碍的病理及治则。

脑出血形成之病因病机

脑出血之形成，因于风，盛于火，成于痰，败于瘀。即先由肝木内风旋动，肝之四象为青龙。风绕心火，使其燔炼，进而风火相煽，触动血脉内素有之痰瘀，风火挟痰挟瘀上窜入脑，脉道不堪其虐，则脉决血溢。

脑出血致肠胃方面机能障碍

知常才能达变，想弄清楚脑出血致肠胃方面机能障碍，首先要弄清楚胃肠本身之常态。根据肠胃在机体中的主要生理功能，笔者认为，肠胃是人体中变生痰浊的源泉，也是泄越痰浊之腑。

《素问·五脏别论》曰：“夫胃，大肠，小肠，三焦，膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泄而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泄者也。”何为五脏浊气？膀胱与肾为表里，尿液者肾之浊气，肾属阴，其尿液则酸（阴性）。胆汁者，肝之浊气，肝为阳，其浊则碱（阳性）。胃与脾相表里，胃液者脾之浊气，脾属阴，其浊则酸。小肠者心之浊气，心属火，其浊则碱。大肠与肺相表里，大肠液者乃肺之浊气。脉与大脑亦有自身浊气。血脉之浊气，三焦腠理之气和津液；脑之浊气，口腔中之唾液也，其液则碱。正常情况下，每天肠胃受五脏浊气达上万毫升。其中唾液日分泌量1000～1500ml，胃液1500～2000 ml，胰液1000～2000 ml。胰在中医理论中虽然无其独立的脏象，但是生理病理与肝关系密切，其液与胆汁同走一道，均为碱性。胆汁每日分泌800～1000 ml，小肠液1500～3000 ml。这些浊气是五脏产生自身功能过程中的代谢产物，必须顺利排出自身之外，五脏才能升清阳、生五志，尚若郁积脏内，五脏则生百病。但对于胃肠来说，则是沃肥肠胃，沤化食物的必需品。在正常情况下，这些五脏浊气在胃肠内通过对食物的渍沤，将食物中精微分离出来，变赤为血，重新回到人体的血脉之中，由脾升运，淫予脏腑、奇恒、皮毛，并将浊气自身中对机体有害的物质留在食物的糟粕内随其排出体外。在非正常情况下，肠胃中上万毫升浊气，在与食物作用的过程中，得不到彻底的分解利用，随同水谷精微进入人体血液则为痰浊，就会对机体造成各种毒害而产生疾病。当大脑突然出血，脑部血液循环发生障碍时，人体之最高主宰机关瘫痪，全身各处无不发生混乱。表现在肠胃方面，首先是食欲废绝，胃气不降，阳明燥结。当这种肠胃机能障碍出现以后，肠胃中的大量浊气则无食可化，阳明燥结而又不能排除达外，机体为了维持体液平衡而将上万毫升浊气吸收进入血脉，使血进一步变恶，加重对机体重要器官的毒害（临床则为应激反应——发热、消化道出血等）。五脏与肠胃的关系是一种阴阳相互依存之关系，肠胃为五脏提供精微，五脏升清阳于四肢九窍奇恒，五脏为肠胃提供浊气，肠胃消化食物，泄糟粕，降浊气。五脏无肠胃之精微不升，肠胃无五脏之浊气不降。血无痰浊则不瘀。痰浊，首先是五脏浊气，其次为食物中的脂类物质和毒素（食物中化肥农药残余和自然界中的其他有害物质）。它们在食物的消化过程中进入人体血脉，随血液循环流动，使血液变稠变黏，变恶变毒，流而不畅则为瘀。也就是说肠胃不生痰浊，血则不生瘀毒。瘀毒者大疾恶病之本也。血瘀责于痰浊，祛痰则能化瘀。通肠胃能泄越五脏浊气，通肠胃能承顺人体气机，通肠胃能清除体内痰浊，通肠胃能净化人体血脉。所以，通肠胃对于脑出血急性期标实之痰瘀有很好的泄越作用。

脑出血致三焦腠理方面的机能障碍

三焦腠理是人体的气与津液之道，是外邪入侵之道，也是内邪外达之道。三焦者，气与津液之道也，如雾似露，周身灌体。如《灵枢·五癃津液别》曰：“三焦出气，以温肌肉、充皮肤为其津。”《中藏经》曰：“三焦者，三焦出气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通则内外上下左右皆通，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导下宣上莫大于此。”

腠理，《素问玄机原病式》曰：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之空窍也，一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓泄气液出行之腠道纹理也；一名鬼门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙。至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……升降出入无器不有，人之眼耳鼻舌身意神识，能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为其用也”。可见，三焦腠理是人体气与津液之道，是人体阴阳升降出入之道，人身大乃头足、小乃皮毛，阴阳万物皆有之。故称为“孤府”，孤府内通脏腑骨脉脑，外达肌肉皮毛窍，是人体血液转化为能量，并产生功能和代谢产物及泄越糟粕的生命之道；是人体生命信息和宇宙信息进行交流的门户。对人体疾病的形成和治疗，则是外邪入侵、内邪外达之道，故通则安康，不通则生百病。当脑出血形成以后，主失神明而昏，使道闭塞不通，形乃大伤，全身之三焦腠理气津怫郁，致血液产生能量和泄越代谢产物的功能丧失，更堵塞了血脉内风火的外达之路，血必滞而风火更厥，使病情更加严重。

血与气，阴与阳也，血属阴循脉在里，气为阳行焦腠在表。血行在脉，藏而不泄则为精；气行焦腠，泄而不藏则为神。精化为气，血则生神。三焦腠理通利，血则循行不殆，三焦腠理壅塞，血则循行障碍。所以，在脑出血急性期，血脉脑内积聚风火痰瘀，大脑血液循环障碍，致三焦腠理壅塞不通时，用辛凉发散之风药，开通三焦腠理，宣散内聚之风火痰瘀而改善大脑血液循环，临床症状会明显改善。

治则

综上所述，脑出血急性期，风火痰瘀积聚血脉脑内是本，肠胃三焦腠理壅塞不通是标。脉脑者，奇恒之腑，本质为脏。脑出血者，脏病也，属风火淫内，痰瘀壅遏之证。《素问·通评虚实论》载：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不通，肠胃之所生也。”《素问·至真要大论》曰：“风淫于内，治以辛凉，以辛散之……火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。”用咸冷之承气和辛凉发散之风药，开通肠胃三焦腠理，使痰浊瘀恶下夺出肛，风火宣散达外，腑通脏平，阴平阳秘，升降出入承顺，则脑出血所致的昏迷和头痛症状能很快缓解。对于昏迷病人可鼻饲给药，也可同时予芒硝灌肠，以除阳明燥结。

典型病例

例1.患者，男，47岁。会诊时患脑出血3d，现时醒时寐，时有谵语，烦躁不安，醒时大喊头痛，左侧瘫痪，查舌苔白厚燥黄，舌质边尖鲜红，脉象弦。3d无大便。证属风火淫内，痰浊积聚，病在大脑血脉，致肠胃三焦腠理不通。处方：黄连10g，黄芩10g，大黄15g，川厚朴15g，枳实10g，芒硝15g（冲服），柴胡10g，黑葛根30g，菊花10g，蔓荆子10g，升麻10g，云茯苓30g，泽泻30g，坤草30g。1剂便通，神清。去芒硝，大黄不必后下，3剂。烦躁消，头痛止。

例2.患者，女，64岁。接诊时已患脑出血17d。症见：神清，语言流利，左侧瘫痪，头晕项强，头痛较剧，不时用手拍头，夜间躁烦不得眠，口渴，声哑，半月未曾解大便（家属代诉：很少进食，故无大便）。腹部可触及大便结块，查舌质鲜红干燥无苔，脉象弦细而数。证属风火淫内，阳明燥结，阴亏精枯，致肠胃三焦腠理壅塞。处方：太子参30g，生白芍30g，炙鳖甲30g，生地黄30g，炙甘草10g，大黄15g，芒硝15g（冲服），柴胡10g，黑葛根30g，菊花10g，蔓荆子10g，升麻10g，钩藤30g，羚羊角2g（冲）。1剂大便通，头痛减。后去芒硝，减大黄，3剂。头痛止，项已不强，口渴缓解，思饮食。