陈丽华 刘之力 辛淑君 邢媛媛 王宁 韩慧彦

·临床经验·

铒激光联合585 nm脉冲染料激光治疗增生性瘢痕的疗效观察

陈丽华 刘之力 辛淑君 邢媛媛 王宁 韩慧彦

作者单位:116021大连市皮肤病医院

瘢痕是组织创伤修复和愈合过程的产物,过度的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,统称为病理性瘢痕,影响正常组织的修复[1]。目前仍无明确有效的防治方法。我们采用Er:YAG激光联合脉冲染料激光治疗增生性瘢痕,获得良好效果,现报道如下。

一、资料与方法

1.临床资料:选择80例患者,均为增生性瘢痕患者,来自我科日常门诊。入选标准:①瘢痕形成1个月至3年不等;②瘢痕高出皮肤2～6 mm;③3个月内未经其他药物、手术、激光等治疗瘢痕。排除标准:①皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯,且持续性增长;②患有严重高血压、心脏疾病等;③瘢痕体质者。选择增生性瘢痕125处,按完全随机化非平衡设计分为两组。治疗组68处,对照组57处。同一患者的皮损可既有治疗组又有对照组。两组皮损的严重程度大致相同。

2.治疗方法:

(1)仪器:采用Er:YAG激光(美国Sciton公司),波长2 940 nm,能量密度:0～50 J/cm2,剥脱深度4～20 μm,凝固深度0～50 μm,脉冲频率1～40 Hz。 美国赛诺秀公司生产的闪光灯-泵脉冲染料激光仪。选择参数:波长585 nm,脉冲宽度450 μs,光斑大小5 mm,能量密度3.3～6.3 J/cm2,脉冲发射频率1 Hz。

(2)操作方法:所有患者选定治疗区域和部位后,采用面部图像分析仪采集皮损图像,并进行患者相关信息收集。治疗组先采用闪光灯泵浦脉冲激光进行治疗,患者仰卧,局部用75%乙醇消毒,遮盖眼睛。一般无需麻醉。将激光垂直于瘢痕组织,有序扫描血管充盈部位,光斑之间重叠不超过10%,治疗后立刻出现暗红色紫癜并能持续7～14 d,逐渐消退。以皮损处红色消退为标准,疗程1～2次,间隔1个月。脉冲染料激光全部治疗结束1个月后,进行Er:YAG激光铒激光微剥脱模块治疗,根据皮损的状态以及治疗后的恢复情况确定疗程,为2～3次。术前皮损处封包5%复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司)1 h后,清除麻药。术野常规消毒后,根据瘢痕的面积选择直径合适的光斑对准皮损间断扫描,使之气化和碳化,如皮损去除过程中有碳化层附着,应及时用生理氯化钠溶液纱布轻轻擦去,然后继续扫描。治疗深度可选择20～40 μm,着重治疗瘢痕中心,至创面接近平整或出现点状出血即停止治疗,若出血较多可采用深层凝固止血[2]。激光磨削治疗中采用吸尘器对准磨削区吸去空气中皮屑,以免造成空气污染和传播病菌。对照组单用铒激光对瘢痕组织进行治疗,疗程亦为2～3次。两组患者治疗完成后均随诊观察1年,判断疗效。

(3)术后处理:①脉冲染料激光治疗后应冰敷20min,涂抹抗生素药膏;②铒激光治疗后,创面暴露,重组人表皮生长因子喷剂外用,每日2～3次;③术后创面禁水1～2周,创面愈合后,新生皮肤注意防晒;④每次治疗间隔1～2个月,复诊时根据医生和患者的满意度确定是否重复治疗。全部治疗结束后随诊观察1年。

(4)疗效判定标准:见文献[3]。总有效率=有效例数/总例数×100%。

3.统计学处理:使用SPSS18.0软件,对两组有效率行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

治疗结束后随诊观察1年,治疗组痊愈25例,显效21例,有效16例,总有效率为91.18%。对照组痊愈10例,显效11例,有效19例,总有效率为70.18%。两组疗效差异有统计学意义(χ2=14.214,P＜0.01)。

不良反应:脉冲染料激光治疗后,2例患者于治疗区域出现水疱,3～5 d后结痂脱落,未遗留瘢痕及色素沉着。铒激光治疗后,对照组出血较重,需加强护理。两组中部分患者出现色素沉着,均为暂时性,2～3个月后均消退。对照组1例患者出现瘢痕增生,转为瘢痕内糖皮质激素注射治疗。

三、讨论

波长为585 nm的脉冲染料激光是氧合血红蛋白的吸收峰值波长,能够选择性地破坏瘢痕浅层的微血管,使血管堵塞,内皮细胞变性坏死,加重缺血缺氧程度,有效地清除增生的血管组织,在一定程度上可抑制瘢痕的过度增长。在病理性瘢痕的形成过程中,成纤维细胞生长因子(FGF)起着很重要的作用,尤其是其中的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)对血管内皮细胞有很强的促分裂作用,故可刺激血管形成[1],引起胶原蛋白过度沉积,最终导致纤维化和病理性瘢痕的形成。

气化型激光的靶目标是水,组织中的水吸收光后在瞬间被加热到100℃以上,作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮,使皮肤产生气化坑,故也称为剥脱性激光[4]。YAG激光波长是2 940 nm,组织内水的吸收率较高(是CO2激光的10～20倍),剥脱更为准确,对于周围组织热损伤小,色素沉着发生率低[5]。在临床观察中,我们发现单用铒激光治疗有效率低于联合应用组,考虑可能是铒激光较CO2激光的穿透深度低,有限吸热损伤区对胶原的刺激较差,因此对于增生性瘢痕的疗效有限。虽然光斑重叠能够弥补此缺陷,但是由于其缺乏热凝止血作用造成的渗血给治疗及术后创面的护理带来不便,减少了治疗的深度及准确度。

有研究指出,单纯使用铒激光或者CO2激光对皮肤损伤表浅的凹陷性瘢痕和非增生性瘢痕患者疗效更好[6],而对于增生性瘢痕的治疗尚待进一步研究。我们认为,激光治疗原理大致分为两类:一类是选择性作用于瘢痕中的血管,抑制微血管形成,达到抑制瘢痕增生,使瘢痕萎缩的作用;一类以热刺激造成瘢痕的可控性损伤,气化瘢痕纠正瘢痕凹凸不平的外观,通过创面的再次愈合,达到效果。从临床资料上看,治疗组根据这两类原理联合治疗后,增生性瘢痕的瘙痒症状得到明显改善,瘢痕软化,外观更平滑,同时不良反应发生率低,两者结合,能够达到更佳的疗效。

[1]郑辉,成羿.病理性瘢痕组织的发生机制研究进展[J].浙江临床医学,2012,14(1):117-120.

[2]Jeong JT,Park JH,Kye YC.Resurfacing of pitted facial ache scars using Er:YAG laser with ablation and coagulation mode[J].Aesth Plast Surg,2003,27(2):130-134.

[3]潘中允.放射性核素治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:369-372.

[4]郭君.增生性瘢痕的激光治疗进展[J].中国美容医学,2012,21(5):878-880.

[5]黄海,张建平,王朝晖,等.铒激光治疗瘢痕114例分析[J].中华皮肤科杂志,2010,43(2):131.

[6]朱林学,张建平,王玮臻.二氧化碳与铒激光治疗面部瘢痕48例[J].中华皮肤科杂志,2003,36(4):222-223.

2013-06-08)

(本文编辑:尚淑贤)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.06.027

陈丽华,Email:chenlh1230@126.com