刘启生 刘承国 徐斌 丁俊昌

·临床案例·

拇指多段骨折伴冲压撕脱离断再植成活1例的体会

刘启生 刘承国 徐斌 丁俊昌

1 临床资料

患者, 女, 50岁, 右拇指被机器冲压并撕脱离断1h入院。临床检查：右拇指近节中段以远完全离断, 创缘不规则, 皮肤多处撕裂, 创缘挫伤污染严重。离断指体自甲根部重度挤压, 指甲离断, 甲下空虚, 可触及骨擦感, 指腹掌侧皮肤尚完整, 皮下可见点状瘀斑。离断指体苍白冰凉无血运, 血管神经抽脱呈鼠尾状抽出, 神经抽出长度约5 cm, 动脉撕脱抽出约1cm, 断端挫伤严重, 屈伸指肌腱自止点以近1 cm处抽出,止点部分残存, 骨折两端外露。拇指近节离断端动脉无明显出血, 可见伸指肌腱, 屈指肌腱回缩。术前右手正斜位片示：右拇指近节指骨中段完全离断, 近节指骨中段粉碎性骨折,右拇指末节指骨基底部以远粉碎性骨折, 骨片移位明显。

2 治疗方法

急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创、试再植术。术前预备术中若血管缺损则行血管移植术, 若肌腱缺损则行肌腱移植术。术中修剪皮缘, 去除近节指骨碎骨, 咬骨钳咬平近节指骨骨折远近两端, 去除末节指骨粉碎性骨折片, 磨平两骨折端, 找出并修剪两肌腱断端, 保留掌指关节和远指间关节。在16倍显微镜下再次对指体远近段血管神经予以清创并予以标记。术中见拇指末节离断端动脉连续性良好, 在软组织的保护中无明显损伤, 离断指体两侧指固有动脉抽出, 离断两端挫伤约1 cm做附加切口找出拇指近端血管神经, 拇指近端指体动脉离断端严重挫伤, 挫伤长约1 cm。断指用一枚克氏针纵形贯穿固定末节指骨和近节指骨骨折端, 检查骨折对位对线良好, 部分缝隙用碎骨植入, 末节及近节指骨骨质短缩共约2 cm。用肌腱线缝合拇长屈和拇长伸肌腱。在骨折固定及肌腱修复后牵开皮肤, 再次显露血管神经, 在显微镜下清创血管神经断端, 清除挫伤污染的指固有动脉两端, 各修剪约1.5 cm, 见剩余动脉管腔无损伤, 肝素盐水冲洗管腔口,适度游离后直接吻合。清除神经挫伤组织后见神经可直接吻合, 遂予直接吻合。在显微镜下修复指背静脉。术后按再植常规治疗, 再植指体顺利成活, 伤口愈合良好。

3 讨论

拇指撕脱离断再植和拇指多段离断再植多有报道, 属较复杂的断指再植, 本例拇指多段骨折伴冲压撕脱离断较为少见。撕脱伤由于皮肤、神经、血管等各种组织抗牵拉能力不同, 皮肤及皮下脂肪组织从指根部离断, 静脉抗牵拉力最差,首先在皮肤断面近端离断；其次是动脉在离断面较远地方离断；最后是神经, 往往被牵拉成长段鼠尾状［1］。撕脱离断通过血管肌腱移植有较高的成活率。本例患者由于伴发冲压伤,机器冲压是导致指体离断的主要因素, 除神经和皮肤撕脱明显外, 动脉撕脱并不明显。此外, 虽是多段受损, 但幸运的是末节血管未受损伤。术前预备术中若血管缺损则行血管移植, 术中据血管损伤情况判断未采取血管移植直接吻合血管而再植指体成活。潘希贵等［2］报道了手部撕脱伤进行血管吻合原位再植成功的情况。

此例再植成活后术后对于再植有所新的思考和体会：①拇指占了手部40%的功能, 对于看起来再植条件差的拇指离断应该不轻易在术前放弃再植, 对于此例中拇指近节撕脱, 末节压砸离断是属于条件较差的再植, 只要指体尚完整则应予试再植, 应该在再植完全无条件的情况下再考虑取足趾再造拇指。②对于此例中拇指近节及末节指骨粉碎, 但是离断皮肤软组织指体尚完整则有再植条件, 在再植成活的原理上相当于一个游离皮瓣, 判断再植条件的首要考虑应该是软组织的连续性和完整性, 骨质多段损伤不应作为无再植条件的依据。③对于条件差的再植术前应充分准备多套方案并充分告知患者风险,如若血管缺损则需考虑行血管移植, 术前需要和患者交代若再植不成活则需行二期再造术。④是否血管移植应该在由血管损伤及缺损情况决定, 此例患者未采取血管移植是由于骨质充分短缩相对减少了血管吻合的距离, 也考虑是因为血管是脆性的组织在冲压时已导致离断, 撕脱损伤并不明显, 术中探查血管也可以确保吻合的血管是健康无损伤的, 由此也保证了血管吻合的质量。⑤多段损伤对于指体血供的影响应由术中血管探查来确定, 经术中探查此例末节指骨粉碎性骨折和冲压对于末节软组织内的动脉并无明显损伤。⑥离断指体再植成活率的高低取决于离断指体中软组织中血管系统的无损伤和完整性, 手术在于恢复其血供系统连续性, 确保所吻合血管的无损伤或无内膜损伤是提高成活率的关键, 骨折肌腱的损伤不应作为判断再植条件和再植成活率高低的主要依据, 指体软组织的完整性和损伤情况应作为主要依据。⑦离断指体的受伤机制与其各组织的损伤程度呈相关性, 再植患者应详细询问受伤原因, 此例患者冲压是导致离断的主因, 离断指体与患者分离的时间应该较短, 因此撕脱损伤不是很严重, 血管撕脱不严重。

对此例再植成活后的回顾让作者对于再植有了一些思考, 对于拇指离断指体软组织完整的多段压砸撕脱离断伤应不放弃尝试再植, 术前充分准备, 术中视伤情恢复血供系统的连续性仍有一定的成活率。

［1］ 高赛明, 王艳严.严重拇指脱套伤的急诊修复一例.中华显微外科杂志, 2013, 36(05):459.

［2］ 潘希贵, 田万成, 管同勋, 等.全拇指脱套伤的再植.中华显微外科杂志, 2004, 27(02):109-110.

2014-05-23］

239300 安徽省天长市天康医院骨二科