董应梅 唐 莉 柴 梅 廖雪芬 言献波

广东省东莞市石排人民医院功能科，广东东莞 523330

超声对医源性子宫壁损伤的诊断价值

董应梅 唐 莉 柴 梅 廖雪芬 言献波

广东省东莞市石排人民医院功能科，广东东莞 523330

目的 评价二维超声及彩色多普勒超声对医源性子宫壁损伤的诊断价值及临床意义。 方法2006年1月～2013年6月在本院或其他医院有过宫腔操作手术病史，临床和超声诊断子宫壁穿透性或非穿透性宫壁损伤的患者37例，对其声像特征进行总结分析。 结果11例子宫壁穿透性损伤中有2例伴网膜嵌顿，9例无网膜嵌顿；26例非穿透性宫壁损伤，其中22例单纯非穿透性宫壁损伤患者宫壁有异常丰富的血流区，2例为黏膜下积液，2例为黏膜下血肿。 结论子宫穿孔超声诊断准确率高，非穿透性子宫壁损伤临床症状轻，其血流丰富型的宫壁损伤声像图表现与滋养细胞肿瘤和胚胎组织残留及宫腔内、输卵管间质部、子宫峡部瘢痕处妊娠光团型稽留流产相似，必须仔细检查，并结合病史、血β-HCG进行鉴别诊断，必要时定期随访、复查，从而减少误诊，避免再次行清宫术，减少患者的痛苦与恐慌。

二维超声；彩色多普勒超声；医源性损伤；子宫壁穿透性损伤；子宫壁非穿透性损伤

宫腔操作所致的医源性子宫壁损伤[1]可分为宫壁穿透性损伤和非穿透性损伤。穿透性损伤，即子宫穿孔，如损伤较严重而未及时诊断治疗可导致出血性休克和其他后遗症，被妇产科医师和超声医师高度重视，已往对子宫穿孔报道的文献较多[2]、认识较深、超声诊断准确率高。非穿透性子宫壁损伤患者腹痛及其他症状轻，不易引起妇产科医师和超声医师重视，在这方面文献报道较少，笔者首次遇到该病例时因宫壁异常光团和光团内血流异常丰富而误诊为滋养细胞肿瘤和胚胎组织残留，给患者带来了恐惧和痛苦，随后发现本科其他医师也有同样的误诊，于是开始关注和搜集医源性子宫壁损伤的病例。医源性子宫壁损伤原因较多[3-4]，本院因未开展宫腔镜检查治疗、未开展子宫肌瘤的介入治疗，所以未搜集到相关损伤病例。本院搜集的病例均与人工流产、清宫、取节育环手术有关，因子宫畸形的病例均在二维超声（简称B超）监测下由有经验的高年资医师进行手术，所以到目前为止未见子宫畸形宫腔手术后出现子宫壁损伤患者。本文主要评价B超及彩色多普勒超声（简称彩超）对医源性子宫壁损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2013年6月在本院确诊为子宫壁穿透性损伤患者11例，诊断为子宫壁非穿透性损伤26例，共37例，经随访36例治愈，1例半年后好转，年龄18～36岁，均在其他医院或本院做过宫腔操作手术，如人工流产术、不全流产清宫术、胎盘残留清宫术、胎盘滞留人工剥离术、宫内取环术，术中和术后均出现不同程度的下腹痛，其中后穹隆诊断性穿刺抽出不凝固血液11例。术前妇科检查患阴道炎11例，术后7 d有性生活行为2例，有过1次剖宫产史2例，均无子宫畸形，其中22例宫壁血流丰富的病例血β-HCG均在正常范围或终止妊娠后在正常下降范围。

1.2 仪器与方法

在本院术中怀疑有子宫壁穿孔但未终止手术的使用Aloka-SSD900型或东芝210型B超仪做经腹急诊床边B超，探头频率3.5 MHz，患者取仰卧位，插入导尿管，向膀胱内注入生理盐水，使膀胱适度充盈，观察子宫形态、大小、位置、宫壁及宫腔回声、探针进入方向和达到部位、盆腔有无积液，判断宫壁是否穿孔。对宫腔操做术后，患者出现下腹疼痛明显或出现面色苍白、血压下降，采用百胜DU3彩色多普勒超声诊断仪经腹进一步检查或Philips-HD11XE型彩色多普勒超声诊断仪经腹或经阴进一步检查，经腹探头频率为 3.5～5.0 MHz，经阴探头频率为 7.5～12 MHz。 患者取仰卧位，经腹探查腹腔积液情况，再经阴道探查，观察子宫形态、大小、位置、宫壁及宫腔回声、盆腔及腹腔有无积液，判断宫壁是否穿孔或宫壁部分损伤。阴道彩超可进一步测量子宫损伤的范围、深浅、穿孔的大小。对宫壁有异常回声区进行彩色多普勒血流显像，测量异常丰富血流的宫壁范围，并多点取样获取血流频谱，并与临床医师联系做血HCG检查。对宫壁彩色血流异常丰富患者自发现之日起7、15、30、60、90 d复查，观察子宫壁的回声和血流变化。

2 结果

2.1 子宫壁穿透性损伤患者检查结果

11例子宫壁穿透性损伤中有2例伴网膜嵌顿，其中1例伴非穿透性宫壁损伤并胚胎组织残留 [图1（a）～图 1（c）]；9 例无网膜嵌顿[图 1（d）]，其中 1 例伴子宫壁非穿透透性损伤，1例伴膀胱穿孔。子宫位置前倾、前屈4例，后倾、后屈5例，前倾位2例。术中B超探查到子宫前壁有弱回声带与外界相通者3例，并可探查到探针顺弱回声道至宫外，其中1例后倾、后屈位瘢痕子宫探针透破瘢痕到达膀胱内；术中B超发现吸宫时宫底或宫前壁有强回声光带自外向内嵌入4例，其中2例停止吸引后自行回纳腹腔，2例见强回声光带嵌顿。清宫术和人工流产术后3 d出现腹痛不断加重或出血较多，经阴道彩超检查发现，子宫前壁有低回声带与宫外相连2例，宫后壁有低回声带与宫外相连2例，其中2例因穿孔小、子宫收缩好、盆腔积液少，行保守治疗[图 1（d）]；9 例手术治疗，其中 1 例大出血，该患者是足月顺产后1月胎盘残留行清宫术，出现子宫壁严重穿透性损伤，破口2.0 cm×3.0 cm大小，术中发现存在非穿透性宫壁损伤。

图1 字宫壁穿透性损伤患者超声检查结果

2.2 子宫壁非穿透性损伤患者检查结果

26例非穿透性宫壁损伤患者，因腹痛较轻，多数在7 d后复查时发现，其中22例超声表现：①子宫大小正常或稍增大，子宫壁出现局限性非均质性高回声区或蜂窝状无回声区，与宫腔相连，并向宫腔内略隆起，病变范围 1.5 cm×1.2 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm×4.2 cm；②病变区与正常宫壁分界较清或欠清，周围无包膜；③实时彩色血流显像（CDFI）显示病变区内血流丰富，无回声区内充满血流信号，有的彩流图呈“湖泊状”或“绒球状”，频谱多普勒（PW）可获得以高速低阻为主的动脉血流频谱，经腹或经阴道超声测得增粗的小动脉峰值流速（PS）为 0.25～0.45 m/s，阻力指数为0.25～0.45（图2A～图2C）。6例因经验不足误诊为不全流产再次清宫，未清出残留胚胎组织，病灶大小无变化，或稍扩大。经保守治疗后追踪观察，宫壁异常回声区逐渐缩小，其内异常血流区逐渐缩小、动脉血流频谱血流阻力指数逐渐恢复正常。3个月完全恢复者18例，半年完全恢复者3例，半年未完全恢复、仅病灶稍减小1例。2例为宫壁局限性稍增厚、回声减低，合并黏膜下少量液暗区，病变范围分别为2.5 cm×1.2 cm×1.4 cm、3.0 cm×1.8 cm×3.5 cm，CDFI示其内血流分布正常，无明显异常血流增多，经药物治疗，7 d后复查明显好转，第15天复查示基本恢复正常。另2例为黏膜下血肿，均为早期稽留流产病例，清宫术后第7天复查，超声表现：子宫大小正常，宫壁肌层回声较均匀、宫内膜光滑，宫内膜与宫壁肌层间可见非均质性高回声或低回声区，边界清晰，范围2.89 cm×1.74 cm×2.54 cm、1.66 cm×0.44 cm×1.35 cm，CDFI示其内未见血流信号，其周围宫壁血流分布无明显异常（图 2D）。

图2 非穿透性字宫壁损伤患者超声检查结果

3 讨论

宫腔操作所致医源性子宫壁损伤的发生与手术者的临床经验有很大关系，还与子宫特殊位置、产后子宫肌壁过软、剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良等有关[5]。穿透性子宫壁损伤无论是术中B超，还是术后彩超，只要仔细观察，就能发现损伤的途径。术中B超的优越性在于可借助探针或吸管观察进入路途和到达部位，动态观察吸宫时有无强回声组织吸入宫壁或宫腔内，如吸入强回声组织为肠管时，停止吸入可见肠管回纳腹腔，如吸入网膜容易嵌顿于宫壁内[6]。术后经腹超声能明确整个腹腔积液的分布、估计积液量；经阴道彩超检查，因探头频率高，其超声图像质量好，只要仔细探查能清晰观察到子宫、宫腔的细微变化，容易发现子宫壁穿孔的路径，当盆腔有一定量积液作为衬托时，能清晰显示子宫壁浆膜层的连续性，有助于测量子宫壁浆膜层损伤的范围，估计穿孔大小。无论术中、术后，只要发现子宫壁内有强回声光带自外向内嵌入（即光带的形状为外宽内窄的楔形），就能确诊为子宫壁穿孔伴网膜嵌入。如果为肠脂肪垂嵌入，宫壁内强回声光带可为外窄内宽型，且CDFI时光团内可见来自腹腔的动脉血流[5-6]。当损伤孔有活动性出血时，盆腔或腹腔可出现不同程度的液暗区，较术前明显增多。超声对子宫穿孔的准确诊断能为临床选择治疗方案提供可靠的依据，本组11例病例中，有2例因损伤口小、出血少，保守治疗效果好，免于手术治疗，9例因损伤孔较大、出血较多或网膜嵌顿，给予手术治疗。

非穿透性宫壁损伤，术后腹痛不明显或有较轻下腹胀痛，容易被超声医师和临床医师忽视。本院搜集的26例非穿透性宫壁损伤均与妊娠有关，是在人工流产术后或药流不全清宫术后常规彩超检查时，或出血较多、时间较长，用彩超复查被发现，其中22例为宫壁内出现高回声区或蜂窝状无回声区病灶，且病灶内血流丰富。导致宫壁损伤区血流丰富的原因如下：①子宫壁损伤的同时损伤了宫壁内动脉、静脉，导致动静脉瘘形成；②损伤后的宫壁局限性炎性充血水肿，导致宫壁小动脉、小静脉扩张和动静脉瘘形成；③术中将少量绒毛组织片带入宫壁内致绒毛片植入，绒毛组织侵蚀小血管壁，出现动静脉瘘和小动脉、小静脉扩张[6-7]。上述3种因素可同时存在，也可以某种形式为主。当未认识到非穿透性宫壁损伤的声像特征时，容易将其误诊为胚胎组织残留、稽留流产和滋养细胞肿瘤，超声诊断时应给予鉴别。①胚胎组织残留[8-9]：非均质性高回声光团位于宫腔内，很少见蜂窝状无回声区，CDFI示光团内可见来自光团着床面宫壁增粗的动脉血流束1～3条，极少出现呈“湖泊状”或“绒球状”的异常丰富血流，其血流阻力指数亦为低阻力型。②宫腔内正常部位光团型的稽留流产：大多数光团内及附着的宫壁血流较丰富，血流阻力指数也低，但其近期无清宫术史可供鉴别参考，且清宫术后光团及异常血流均消失。③输卵管间质部和子宫峡部瘢痕处妊娠光团型稽留流产[10-11]：超声发现光团所在部位的子宫角部或子宫峡部膨大，CDFI示光团周围宫壁内血流极丰富，但光团内血流不甚丰富，血流频谱呈高速低阻型，对妊娠有人工流产或清宫史的病例要多加注意观察鉴别。④恶性滋养细胞肿瘤：包括侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT），侵蚀性葡萄胎、绒癌的共同点：病灶均呈非均质性高回声或蜂窝状无回声，病灶区彩色血流异常丰富、血流阻力指数低[12]，是由于恶性滋养肿瘤细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或子宫较大的各级动脉分支，使子宫动脉直接开放进入管壁无肌肉和弹力纤维组织结构的新生血管内，血管内皮被滋养肿瘤细胞所代替，造成病灶区及周围血流异常丰富，形成众多的低阻血流和动静脉瘘[13]，鉴别时仔细观察病灶部位及血流特征，并结合病史、血β-HCG检查分析，侵蚀性葡萄胎、绒癌的HCG值非常高，常＞100 000 U[14]；PSTT是一种罕见的滋养细胞肿瘤，主要由中间型滋养细胞构成，声像特征：子宫增大，肌层内呈蜂窝状囊性不均质性偏强回声，与周围肌层分界不清晰，彩色多普勒血流显示病灶内血流丰富，呈五彩镶嵌的“火球征”，周边呈高速低阻血流信号，囊性区中央显示为低速静脉血流或无血流信号[15]。PSTT发病时血β-HCG大多≤1000 mU/ml，病程中血β-HCG最高值＜10 000 mU/ml[16]。非穿透性宫壁损伤与PSTT鉴别有困难，要动态观察、复查、随访，必要时取组织病理活检。2例非穿透性子宫壁损伤表现：宫壁局限性稍增厚、回声减低，合并黏膜下少量液暗区，原因可能是操作时用力较猛，致黏膜下出血及宫壁肌层局限性充血水肿或黏膜下渗出；2例黏膜下血肿，患者均在B超监测下进行清宫，手术很顺利，导致黏膜下小血肿的原因可能是稽留流产患者宫内创面的凝血功能下降、黏膜局部炎性水肿、黏膜下小血管脆性增大，在外力作用下易出血。

综上所述，子宫穿孔已被超声医师重视和认识，超声诊断准确率高。非穿透性子宫壁损伤未认识前易误诊，其宫壁血流丰富型宫壁损伤声像图表现与滋养细胞肿瘤，胚胎组织残留和宫腔内、输卵管间质部、子宫峡部瘢痕处妊娠光团型稽留流产相似，必须仔细检查，并结合病史、血β-HCG进行鉴别诊断，必要时定期随访、复查。从认识子宫壁非穿透性损伤后，本院减少了误诊，避免了不必要的再次清宫术，减少了患者的痛苦与恐慌。超声检查快捷、有效、价廉、无痛苦、无损伤、可重复，可作为子宫损伤快速有效诊断和治疗后随访的首选检查方法。

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Ultrasound in the diagnosis of iatrogenic injury of uterine wall

DONG Ying-meiTANG LiCHAI MeiLIAO Xue-fen YAN Xian-bo
Department of Function,Shipai People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523330,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical significance of B-ultrasound and color Doppler ultrasound for iatrogenic injury of uterine wall.Methods 37 cases of patients with penetrating or non-penetrating injury of uterine wall diagnosed by clinical and ultrasound,which had surgery history of uterine surgery from January 2006 to June 2013 in our hospital or other hospitals.The patients′ultrasound imaging characteristics were analyzed.Results11 cases of penetrating uterine wall injury,of which 2 cases had complication of omentum incarceration while other 9 cases not.26 cases of non-penetrating uterine wall injury,of which 22 patients′uterine wall had abnormal blood rich area,2 cases had submucosal effusion and 2 cases had submucosal hematoma.ConclusionUltrasound has a high accuracy in the diagnosis of uterine perforation.Clinical symptoms of patients with non-penetrating uterine wall injury are mild and its sonographic feature of blood-rich area in uterine wall is similar with those in patients with trophoblastic tumor,embryonic tissue residue and missed abortion occurred in the uterine cavity,interstitial tubal or scars of uterine isthmusin.Therefore,doctors should examine the patients carefully and make differential diagnosis based on history and blood β-HCG.Regular follow-up and review should be conducted if necessary,can decrease misdiagnosis,avoid unnecessary recurettage surgery and reduce the patients′pain and panic.

Two-dimensional ultrasound;Color Doppler ultrasound;Iatrogenic injury;Penetrating injury of uterine wall;Non-penetrating injury of uterine wall

R81

A

1674-4721（2014）04（c）-0102-04

广东省东莞市医疗卫生科技一般项目（201210 515010067）

董应梅（1964-），女，本科，副主任医师，从事临床超声诊断23年，现任广东省东莞市石排医院超声科主任

2014-01-09 本文编辑：李亚聪）