富立群 乔 静 蔡 骏

1.上海市浦东新区周浦医院临床营养科，上海 201318；2.上海市浦东新区周浦医院肾内科，上海 201318；3.上海市龙华医院临床营养科，上海 200032

低脂低蛋白膳食在老年慢性肾脏病患者中的临床应用

富立群1乔 静2蔡 骏3▲

1.上海市浦东新区周浦医院临床营养科，上海 201318；2.上海市浦东新区周浦医院肾内科，上海 201318；3.上海市龙华医院临床营养科，上海 200032

目的 探讨低脂低蛋白膳食在老年慢性肾脏病患者中的应用效果。 方法 选取本院老年慢性肾脏病患者106例，应用SGA对患者进行营养评价，然后根据患者的依从性分为两组，观察组给予蛋白质0.6～0.8 g/（kg·d）、脂肪≤40 g/d，对照组给予蛋白质1.0 g/（kg·d）、脂肪占总热能的18%～20%，营养干预3个月后，观察两组的营养不良发生率、空腹血糖（FBG）、血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（c-aGFR）。 结果 两组治疗后的营养不良发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的 FBG、ALB、PA、HB、TC 及 TG 治疗前后及组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的BUN、SCr低于治疗前及对照组，c-aGFR高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 低脂低蛋白膳食是老年慢性肾脏病综合治疗中的基础之一。

低脂低蛋白饮食；老年；慢性肾脏病

近年来，慢性肾脏病 （chronic kidney disease，CKD）的发病率呈迅速增长趋势，中国CKD流行病学调查数据显示，＞40岁人群CKD的患病率为8%～9%，随着人口老龄化，老年CKD患者增加迅猛，尤其是终末期肾病对家庭及社会造成巨大的经济负担。在CKD治疗中，营养膳食干预是一体化综合治疗中的基础治疗，本研究针对本院老年CKD患者进行低脂低蛋白营养干预，观察其在延缓疾病进展、减轻肾脏负担、改善症状等方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据WHO对老年人的定义，选取年龄＞65岁，2012年10月～2013年12月确诊的老年CKD 3～4期住院患者106例，男性62例，女性44例；年龄65～85岁，平均（67.55±20.12）岁；病程 6～10 年；慢性肾盂肾炎肾病45例，慢性肾小球肾炎肾病48例，高血压肾病13例。改良的简化MDRD估算肾小球滤过率（caGFR）为15～58 ml/（min·1.73m2），平均为 26.64 ml/min。诊断标准参考慢性肾病及透析的临床指南（K/DOQI指南）[1]。排除先天肾动脉狭窄、严重感染、心力衰竭、发热、酮症酸中毒、透析、糖尿病、其他代谢性营养相关疾病的患者。根据患者自己的意愿及研究期间的顺应性分成两组，坚持两周以上的患者为观察组（64例），不能坚持的患者为对照组（42例），其中观察组中有5例因不能依从低脂低蛋白膳食而放弃，将其归入对照组，最终观察组59例，对照组47例。两组的性别、年龄、病程、FBG、ALB、PA、BUN、SCr等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均经临床营养师正规的膳食营养指导，均知情同意。观察组控制蛋白量摄入为 0.6～0.8 g/（kg·d）+低脂饮食，对照组蛋白量摄入为 1.0 g/（kg·d），菜单由营养师个体化设计，保证热能 25 kcal/（kg·d），常规西药控制血压、血脂等，所有患者均口服复方α-酮酸片，2～4片/次，3次/d。 营养干预 3个月后，对 BUN、肾小球滤过率（GFR）等肾功能及营养相关指标重新测定并进行比较。

1.2.1 营养干预 观察组全天优质蛋白＞50%，选用鸡蛋白、牛奶、鱼、去皮禽肉、瘦肉等，主食添加麦淀粉饼（蒸饺或面条），全天脂肪供应≤40 g/d；对照组食物种类不严格控制，主食供应馒头、米饭；两组每天蔬菜≥400 g，烹调油用植物油。住院期间营养科供应膳食，出院后两周一次肾内科门诊随访，进行营养评估及饮食指导，询问摄食情况，应用主观营养评价法（SGA）对患者进行营养不良评价。

1.2.2 c-aGFR 针对中国CKD患者的改良简化MDRD 公式[2]：c-aGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×[SCr（mg/dl）]－1.234×年龄－0.179×（女性×0.79）。

1.2.3 SGA评价 评价内容及方法如下。①测量体重：了解最近的体重变化，降低＞5%，体重显著丢失为C；降低＜5%，体重丢失为B；最近体重没有丢失，甚至增加为A。②进食改变：没有变化为A；减少为B；饮食不进或吃低热量流质饮食为C。③有无胃肠道症状：无为A；较轻，如恶心、呕吐为B；严重但症状持续较长（2周）为C；偶尔1次则不予考虑。④活动能力或功能变化：活动功能衰退为A；能起床走动为B；只能卧床休息为C。⑤有无应激反应：如高烧、大量出血等为C；慢性腹泻、长期发烧为B；无或较低的应激为A。⑥人体测量肱三头肌与肩胛下皮褶厚度：观察肌肉弹性与体积，检查有无水肿或腹水，踝水肿、腹水为C。判断标准：A为营养正常、B为轻中度营养不良、C为重度营养不良[3]。

1.2.4 观察指标 血尿素氮 （BUN）、SCr、 血红蛋白（HB）、血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养不良发生率的比较

两组治疗后的营养不良发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组治疗前后营养不良发生率的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后相关观察指标的比较

观察组治疗后的BUN、SCr低于治疗前及对照组，c-aGFR高于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05）；两组的 FBG、ALB、PA、HB、TC 及 TG 治疗前后及组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

3 讨论

CKD已成为世界公共卫生健康问题，经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或GFR持续＜60 ml/（min·1.73 m2）至少 3 个月。 绝大多数肾病随着年龄增长，肾功能会逐年减退，有资料证实，＞40岁患者平均每年GFR下降0.75 ml/min。美国研究数据显示，终末期肾病中＞65岁者占1/3。老年CKD患者因各脏器生理功能，尤其胃肠道消化吸收功能减退，厌食和摄入不足，且多合并糖脂代谢异常，更易出现心脑血管等并发症及营养不良，高龄又是影响营养状态的高危因素之一[4]，营养状况是影响CKD患者预后的重要因素，评估和改善患者的营养状况，可以提高其生活质量，降低死亡率[5]，因此要重视老年CKD的综合治疗，尤其作为基础治疗之一的营养干预。

表2 两组治疗前后相关观察指标的比较（±s）

表2 两组治疗前后相关观察指标的比较（±s）

与对照组治疗后比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

观察指标 观察组（n=59）治疗前 治疗后FBG（mmol/L）ALB（g/L）PA（mg/L）HB（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）c-aGFR[ml/（min·1.73m2）]6.67±0.83 34.47±3.78 267.10±57.14 99.75±3.30 5.19±0.58 2.01±0.55 14.35±4.28 213.00±51.63 27.26±9.81对照组（n=47）治疗前 治疗后5.75±0.86 35.08±4.41 265.30±56.22 101.00±6.83 4.93±0.73 1.77±0.35 12.02±4.39*#181.31±31.77*#31.15±6.85#6.82±1.27 34.78±4.64 263.30±56.78 97.25±5.44 5.09±0.99 2.03±0.58 14.43±4.18 213.78±41.48 26.60±6.73 5.84±0.93 34.11±3.91 251.00±70.72 96.75±5.24 5.10±0.51 2.02±0.59 14.96±4.28 218.32±42.89 26.02±6.82

本研究中患者年龄＞65岁，观察组64例中仅有5例因不能依从低脂低蛋白膳食而放弃，59例完成治疗，对营养膳食干预总体的依从性良好[6]。对照组42例加上观察组脱落5例共47例，不耐受低脂低蛋白饮食的原因大多数是麦淀粉制品口感差，存在心理拒绝，因此需要营养师针对患者的综合情况和营养状态及时调整膳食计划，提高患者对膳食的依从性。研究结果显示，两组均维持了良好的营养状态，两组的ALB、PA、Hb比较差异无统计学意义，提示在保证足够热能的前提下，合理降低蛋白质摄入可避免蛋白质营养不良的发生[7-8]，也可能与营养干预同时服用复方α-酮酸片有关。研究过程中发现部分患者Hb降低，甚至贫血，原因可能是低脂低蛋白膳食干预时，控制红肉摄入，导致铁的摄入减少，加上CKD患者自身促红细胞生成素不足，红细胞寿命缩短，易导致缺铁性贫血，建议临床在综合治疗时，注意及时补充铁剂。

Kopple等[9]研究表明，低蛋白膳食可以缓解肾小球内高压力、高灌注及高滤过现象，改善肾小管的高代谢状态，减少代谢物质的产生和蓄积，减轻对肾脏损伤。美国著名的MDRD研究显示，低蛋白饮食可延缓肾功能不全的进展[10]。CKD本身存在糖代谢异常，而低蛋白饮食可显著改善胰岛素敏感性[11]，降低血糖浓度，特别是老年CKD患者还存在不同程度的动脉硬化、脂质代谢紊乱，低脂低蛋白膳食除控制动物性蛋白的摄入外，还降低了饱和脂肪酸的摄入量，能改善血脂代谢[12-13]，本研究结果与此相符。

综上所述，合理的低脂低蛋白膳食干预及个体化的膳食营养指导，能降低BUN、SCr，改善GFR、血糖、血脂，从而有效延缓进入终末期肾衰竭的时间，因此，临床上要重视老年CKD的营养干预，低脂低蛋白膳食是CKD综合治疗的基础之一。

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Clinical application of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease

FU Li-qun1QIAO Jing2CAI Jun3▲
1.Department of Clinical Nutrition,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai 201318,China;2.Department of Nephrology,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai 201318,China;3.Department of Clinical Nutrition,Longhua Hospital in Shanghai City,Shanghai 200032,China

ObjectiveTo discuss application effect of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease.Methods 106 cases of elderly patients with chronic kidney disease in our hospital were selected.SGA was used to assess the nutritional status of patients and the patients were divided into two groups according to the compliance.Observation group was given a low protein from 0.6 to 0.8 g/(kg·d),fat≤40 g/d,control group was given 1.0 g/(kg·d)protein and fat(18%-20%of the total thermal energy).After 3 months of nutrition intervention,the incidence rate of malnutrition,fasting blood glucose(FBG),serum albumin(ALB),prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),cholesterol(TC),triglyceride(TG),bloodureanitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),estimated glomerular filtration rate(c-aGFR)in two groups was compared respectively.ResultsThe incidence of malnutrition in two groups was compared,with no statistical difference(P＞0.05).FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups before and after treatment was compared respectively,FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P＞0.05).After treatment,BUN,SCr in observation group was lower than that in control group and before treatment respectively,c-aGFR was higher than before treatment,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionLow fat and low protein diet is one of the basic treatments in comprehensive treatment of elderly patients with chronic kidney disease.

Low fat and low protein diet;Elderly;Chronic kidney disease

R692

A

1674-4721（2014）04（c）-0055-03

富立群（1970-），女，上海浦东新区，本科，担任副主任，主要研究方向为慢性代谢相关疾病营养治疗

▲通讯作者：蔡骏（1966-），男，上海嘉定，医学硕士，主任医师，副教授，主要研究方向为肠内与肠外营养及慢病营养治疗

2014-03-09 本文编辑：李亚聪）