张 翼 陈继华 夏明万湖南省郴州市第一人民医院神经内科，湖南郴州 423000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的相关因素分析

张 翼 陈继华 夏明万湖南省郴州市第一人民医院神经内科，湖南郴州 423000

目的 探讨影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者死亡的相关因素。 方法 对30例aSAH死亡患者及53例生存患者的临床资料进行对比和分析，参考指标包括年龄、性别、相关病史、Hunt-Hess分级、Fisher评分、GCS评分、动脉瘤部位、有无手术治疗及并发症等。 结果 数据的单因素分析提示年龄、高血压、Hunt-Hess分级、Fisher评分、GCS评分、再出血、症状性脑血管痉挛与aSAH患者的死亡有显著相关性。多因素回归分析显示年龄、Hunt-Hess分级、再出血和症状性脑血管痉挛是独立危险因素。 结论 年龄、Hunt-Hess分级、再出血和症状性脑血管痉挛是影响aSAH患者死亡的主要因素。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血；死亡；影响因素

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经科的常见急症，发病率约为9.1/10万，约占脑卒中人数的5%～10%[1]，其中约85%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者与颅内动脉瘤有关。SAH的死亡率高于其他类型的脑卒中。据统计，SAH的早期死亡率可达40%[2]。研究与aSAH患者死亡相关的危险因素，对于提高临床疗效、评估患者预后及降低死亡率有重要意义，但目前国内研究不多。本研究主要探讨影响aSAH患者死亡的相关因素，指导临床治疗和预后判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2013年12月在本院神经内科住院的aSAH患者83例，均经头部CT或脑脊液检查证实，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]。所有患者均接受常规内科治疗，包括止血、抗血管痉挛等，并通过DSA或CTA检查明确颅内有动脉瘤，部分患者根据病情进行了开颅动脉瘤夹闭术或血管内弹簧圈栓塞治疗。根据出院时病情的结局将患者分为两组：死亡组30例，男16例，女14例，年龄45～88 岁，平均（67.5±10.6）岁；生存组 53 例，男 23例，女 30 例，年龄 35～81 岁，平均（57.58±9.86）岁。

1.2 方法

根据以往学者对aSAH预后的临床研究筛选出15项参考指标：①危险因素筛查共6项，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压及糖尿病病史；②病情评估指标共5项，对所有患者在入院时进行格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分；③并发症分析共4项，观察患者在入院以后有无再出血、症状性脑血管痉挛、感染及肝肾功能损害。根据Hunt-Hess分级标准[4]对患者病情进行判定，0级：动脉瘤未破裂；1级：无症状或头痛；2级：脑神经麻痹，中重度头痛，颈强；3级：轻度局灶神经功能丧失，嗜睡或错乱；4级：昏迷，中重度偏瘫，早期去大脑强直；5级：深昏迷，去大脑强直，濒死。根据Fisher分级标准[5]对所有患者入院的首次颅脑CT结果进行判定，1级：蛛网膜下腔无明显积血；2级：弥散的薄层积血，厚度＜1 mm；3级：弥散性厚层积血，厚度＞1 mm；4级：弥散性厚层积血或脑内血肿和（或）脑室积血。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，模型筛选采用Stepwise法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者死亡相关因素的单因素分析结果

年龄、高血压、Hunt-Hess分级、Fisher评分、GCS评分、再出血、症状性脑血管痉挛7项指标是患者死亡的危险因素（P＜0.05）；性别、吸烟、饮酒、糖尿病病史、动脉瘤部位、手术与否、感染及肝肾功能损害8项指标不是患者死亡的危险因素（P＞0.05）（表 1）。

2.2 患者死亡相关因素的多因素Logistic回归分析结果

年龄、Hunt-Hess分级、再出血、症状性脑血管痉挛是患者死亡的独立危险因素（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组死亡相关因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究对可能影响aSAH患者死亡的15个影响因素先后进行单因素及多因素分析，最终年龄、Hunt-Hess分级、再出血及症状性脑血管痉挛4个因素进入多元回归方程，表明这4个因素为影响aSAH患者死亡的独立危险因素，从相对危险度来看，再出血居于首位，更应引起临床医师的高度重视。

3.1 年龄

Rosengart等[6]发现年龄是SAH患者预后不良的显著影响因子。另有学者对＞60岁的SAH患者进行统计分析显示，随年龄增大其一年生存率逐步下降，死亡原因主要与最初出血及并发症有关[7]。老年患者机体应激能力及各个脏器的功能均有所下降，同时老年人合并各种内科疾病的概率增高，因此易继发各种并发症和脏器功能损害，导致死亡率增高，高龄患者及家属更倾向于选择保守治疗且治疗的积极性下降也可能是原因之一。

表1 患者死亡相关因素的单因素分析结果[n（%）]

3.2 Hunt-Hess分级

最早由Hunt和Hess所描述的Hunt-Hess分级标准是目前评价aSAH患者临床病情严重性最常用的指标之一[8]。本研究发现Hunt-Hess分级是aSAH患者死亡的独立危险因素，与相关研究结果[9-10]相似，原因可能是随着Hunt-Hess分级的增高，增加了脑血管痉挛、动脉瘤破裂再出血和脑积水等风险。Fisher分级和GCS评分与Hunt-Hess分级有一定相关性，但重要性不及Hunt-Hess分级，因此未进入多元回归方程。

3.3 再出血

再出血是aSAH患者常见的严重并发症之一，主要由动脉瘤再次破裂引起，最常发生于起病后24 h内，2周内的再出血率可达20%。有大量研究表明再出血与aSAH患者的预后有显著相关性[11-12]。本研究认为再出血也是aSAH患者死亡的独立危险因素。aSAH患者并发再出血后，病情可迅速恶化，意识障碍程度加深，更易出现并发症。同时，蛛网膜下腔内积血增多，使脑血管痉挛和脑积水的发生率增高。有统计表明再出血的aSAH患者死亡率约为50%，显著高于SAH首次发病的死亡率（约30%）。

3.4 脑血管痉挛

脑血管痉挛是aSAH患者出血后的另一主要并发症，数字减影血管造影显示脑血管痉挛的发生率可达30%～70%[13]。部分脑血管痉挛严重到一定程度可出现症状，称为症状性脑血管痉挛。症状性脑血管痉挛最常发生于起病后3～5 d。症状性脑血管痉挛引起不可逆的脑损伤，导致迟发性的神经功能缺损，使患者病情进一步恶化。已有研究表明脑血管痉挛是引起aSAH患者致死及致残的重要因素[14-15]。本研究结果认为症状性脑血管痉挛是引起aSAH患者死亡的独立危险因素。

本研究通过多元Logistic回归分析得出的4个高危因素可作为评价aSAH患者死亡风险的重要指标，对于高龄及高Hunt-Hess分级的患者采取更为积极的治疗措施，有手术指征的患者积极进行手术干预，有效预防再出血和脑血管痉挛，从而降低aSAH患者的死亡率，其他未纳入回归模型的危险因素是否也对aSAH患者的死亡有显著影响仍需通过更大样本量的病例分析来确定。

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Analysis of the relevant factor for influence mortality in patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHANG YiCHEN Ji-hua XIA Ming-wan
Department of Neurology,the First People′s Hospital of Chenzhou City in Hunan Province,Chenzhou 423000,China

ObjectiveTo explore the relevant factor for influence mortality in patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Clinical data of 30 dead patients and 53 survival patients with aSAH were compared and analysed.Reference indicators include age,sex,relevant medical history,Hunt-Hess grade,Fisher score,GCS score,aneurysm site,surgical treatment and complication of patient.ResultsSingle factor analysis showed that age,hypertension,Hunt-Hess grade,Fisher score,GCS score,rebleeding and symptomatic cerebral vasospasm were associated with death.Logistic regression found that age,Hunt-Hess grade,rebleeding and symptomatic cerebralvasospasm were significant risk factors correlated with mortality of aSAH.ConclusionAge,Hunt-Hess grade,rebleeding and symptomatic cerebral vasospasm are major factors affecting mortality of aSAH patient.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Mortality;Influence factor

R743.35

A

1674-4721（2014）04（c）-0034-03

湖南省郴州市第一人民医院院级科研项目（N2012-012）

张翼（1981-），女，硕士，主治医师，主要从事脑血管疾病研究工作

2014-03-07 本文编辑：李亚聪）