邝红萍，靳建军，周安燕，陆 青，李健康，邓淑萍，康贝贝，邓 翔，王 静

郑州大学第一附属医院呼吸内科郑州450052

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)指来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉阻塞，引起肺循环受阻、肺动脉压急剧升高、急性右心扩张和右心功能衰竭。PTE 临床表现多种多样，缺乏特异性，易与其他疾病相混淆。其常见临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、发绀、濒死感等，而晕厥症状不常见，容易被人忽视，此类患者栓子常阻塞肺动脉主干及主要分支，对血流动力学影响显著，病情危重［1］。作者对以晕厥为首发表现的16例PTE 患者的临床特点进行了分析总结，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 收集2012年4月至2013年4月在郑州大学第一附属医院住院的PTE 患者200例，诊断参照中华医学会呼吸病学分会、心血管病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》、欧洲心脏病学会《肺栓塞诊断与治疗指南》，满足以下两项中任何一项者均可确诊为PTE［2-3］:CT 肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)显示肺动脉阻塞或充盈缺损;心脏超声发现肺动脉主干及较大分支内血栓。200例均排除癌栓、寄生虫卵栓塞等情况，其中以晕厥为首发表现16例。16例中，女10例，男6例;高血压病5例，冠心病2例，外科手术后2例，下肢静脉曲张、抑郁症、子宫肌瘤、脑梗死、肾盂肾炎各1例，2例无明显危险因素。2例误诊为冠心病、心绞痛，1例误诊为短暂性脑缺血发作。

1．2 临床表现 16例患者均出现一过性或反复晕厥，伴有呼吸困难9例，胸痛2例，咯血2例，下肢肿胀、疼痛2例，乏力2例，多浆膜腔积液2例，心悸1例。

1．3 心电图检查 所有患者入院后均行心电图检查，4例出现窦性心动过速伴ST-T 改变，3例出现完全性右束支传导阻滞，1例出现肺型P 波，1例出现SⅠQⅢ、V1～V4 T 波倒置，7例未见明显异常。

1．4 超声检查

1．4．1 心脏超声 12例患者行心脏超声检查，其中出现左室舒张功能下降8例，肺动脉压升高8例，三尖瓣返流6例，右心室增大4例，肺动脉主干内血栓1例。

1．4．2 下肢深静脉超声 16例患者均有下肢深静脉血栓形成，其中肌间静脉栓塞8例，腘静脉、胫后静脉栓塞各4例，腓静脉栓塞2例。

1．5 血流动力学改变 16例PTE 患者中，出现低血压(高危)5例，血压正常但右心功能不全(中危)9例，血压正常且无右心功能不全(低危)2例。

1．6 CTPA 16例PTE 患者最终均由CTPA 证实存在肺动脉栓塞，肺动脉主干及左、右肺动脉见低密度充盈缺损者12例，肺动脉充盈缺损超过2个叶以上者2例，肺动脉远端分支充盈缺损者2例。

1．7 治疗与转归 14例患者给予尿激酶溶栓治疗，2 h 内静脉滴注;序贯给予规范低分子肝素抗凝治疗。2例患者给予单纯低分子肝素抗凝治疗。所有患者当国际标准化比值(INR)连续2 d 以上达到正常值的2～3 倍时，可停用低分子肝素，改为单一的华法林口服至少6个月。经过积极的治疗，16例患者无1例死亡。

2 讨论

PTE 是一种常见的心肺血管疾病，临床表现多种多样，具有误诊率高、漏诊率高、病死率高三大特征［4］。PTE 诊断率低是因为其症状或体征都是非特异性的，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、濒死感等，而晕厥表现较为少见。该研究中，以晕厥为首发表现的PTE 约占8%，与文献［5］报道相符。肺栓塞导致晕厥的可能机制有［6］:大面积PTE 加重心脏负荷，使得心输出量急剧下降，导致脑动脉供血减少;心脏负荷不断增加，导致发生快速或缓慢心律失常;PTE 可引起血管迷走性反射，导致晕厥。

PTE 患者出现晕厥的发生率远低于呼吸困难，因而极易被忽视。临床医师在面对晕厥患者时，往往首先考虑的是心源性因素，因此常常会将以晕厥为首发表现的PTE 误诊为心脑血管疾病，从而延误此类患者的诊疗时机，而这一被人忽略的症状恰恰是大的栓子阻塞肺动脉所致，也是致命性PTE 的一种征兆。这就要求临床医师要能准确且快速地鉴别晕厥的原因。PTE 所致的晕厥多伴有呼吸困难、胸痛、咯血、下肢深静脉血栓形成等;而反射性晕厥多表现为直立体位时发作，且伴有恶心症状;心源性晕厥常伴有心悸、心律失常等表现;由此可将PTE 与神经源性、心源性等晕厥相鉴别［6］。PTE 患者的心电图改变具有非特异性，也常为一过性、多变性，可表现为窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞、ST-T改变、SⅠQⅡTⅢ等，临床医师遇到不典型或是轻微改变的心电图时，尤其要注意与冠心病、不稳定型心绞痛、急性或陈旧性心肌梗死等疾病相鉴别，以免出现误诊、漏诊。血流动力学的稳定性是影响PTE 预后的重要因素，依据有无右心功能不全、低血压或休克等可将PTE 分成低危、中危和高危［7］。对于高危PTE，如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗。对于低危患者，若无抗凝禁忌证，则应一律给予抗凝治疗。对中危患者的治疗应依病情而定［8］。该组患者中，中危9例，高危5例，低危2例，提示以晕厥为首发表现的PTE 患者危险分级多为中危，其次为高危。由于高危患者病情较为严重，病死率高，应尽早结合患者症状、体征及D-二聚体检查、心脏标志物、心电图等进行排查;若条件允许应尽快行CTPA、心脏超声等检查，以明确诊断，并选择最佳治疗措施。在该研究中，及时对中危患者给予溶栓、序贯抗凝治疗后，无1例死亡。可见，对不同危险分级的患者给予相应的处理，将有助于改善患者的预后。

总之，PTE 缺乏典型的临床表现，部分PTE 患者仅以晕厥或反复晕厥为首发表现，此类患者危险分级多为中或高危，及时给予尿激酶溶栓、序贯抗凝治疗，有可能改善患者预后。

［1］Jiang AG，Lu HY．Agnogenic massive pulmonary embolism with syncope as initial symptom:a case report and review of the literature［J］．Exp Ther Med，2013，5(5):1516

［2］中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］．中国临床医生，2002，30(4):26

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29(18):2276

［4］程显声．肺栓塞防治研究的现状与展望［J］．中华心血管病杂志，2001，29(5):257

［5］Xia P，Gong XY，Wang J．Syncope induced by acute pulmonary embolism in aged patients:a report of four cases［J］．Intern Med，2012，51(18):2631

［6］Wang JW，Xu MW，Luo BY．Pulmonary embolism presenting as recurrent transient loss of consciousness:syncope and seizure［J］．Chin Med J(Engl)，2013，126(1):193

［7］Paiva L，Barra S，Providência R．Pulmonary embolism risk stratification:the intermediate-risk group［J］．Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24(8):896

［8］Trujillo-Santos J，den Exter PL，Gómez V，et al．Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratification of patients with acute non-massive pulmonary embolism:systematic review and meta-analysis［J］．J Thromb Haemost，2013，11(10):1823