李雯 魏东

(第四军医大学附属西京医院神经内科，陕西西安 710032)

氯氰菊酯是一种高效拟除虫菊酯类农药。误服一定剂量氯氰菊酯可引起中毒。氯氰菊酯对人和动物的神经、消化、血液、免疫和生殖系统都有毒性作用，不同途径引起的中毒有不同的临床表现。临床上已有一些氯氰菊酯引起的急性中毒的相关报道，但对中毒引起的迟发性脑病及其发病机制国内外均未见报道。现报告1例氯氰菊酯引起的迟发中毒性脑病，以期为氯氰菊酯中毒后的治疗提供参考。

1 病例资料

患者，女性，16岁，因“农药中毒后烦躁、胡言乱语、四肢无力19 d”于2013年8月31日入住本院。患者于2013年7月29日24时与家人发生口角后服用氯氰菊酯约50 mL，次日晨5时家属发现其全身散发浓烈的农药味，意识不清且呼之不应、全身湿冷、呼吸困难，遂被送入当地医院急诊，就诊时出现呼吸骤停、全身抽搐、咯血、呕血、便血、大便失禁等情况。入院时查体：患者重度昏迷，体温低于35 ℃，呼吸6次/min，血压72/43 mmHg，心率148次/min；皮肤黏膜苍白、湿冷，口鼻、外耳道分泌物多，口唇紫绀；双肺呼吸音粗、可闻及干湿罗音；心律齐，心音弱；腹部未见异常；双侧瞳孔等大等圆(直径约5 mm)，直接、间接对光反射消失，脑膜刺激征、病理征未引出。心电图示窦性心动过速。心肌酶谱：乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)118 U/L，乳酸脱氢酶同工酶1(LDH1)42 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK)33 U/L，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)5 U/L；电解质：K+4.3 mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl-105.1 mmol/L。胸部CT显示：(1)双侧胸腔少量积液，以右侧为著；(2)右上肺不张，右下肺膨胀不全。诊断：重度农药中毒。入院后行气管插管、气囊辅助呼吸，反复洗胃，给予尼可刹米、阿托品、氯磷定、盐酸戊乙奎醚、地塞米松等药物治疗，抢救1 h后患者自主呼吸恢复，随后给予血液灌流、促代谢、利尿、升压等对症治疗，患者病情逐渐好转，于2013年8月9日痊愈出院。2013年8月12日患者突然出现烦躁、胡言乱语、全身无力、大小便失禁，在当地医院行头颅CT检查后无明显异常，但治疗未见明显好转，于2013年8月31日收入我院神经内科。入院查体：体温36.7 ℃，呼吸21次/min，血压131/96 mmHg，脉搏100次/min。患者神志模糊、烦躁、胡言乱语，全身黏膜无黄染，臀部可见6 cm×7 cm四期压疮，口唇无紫绀，表情恐惧。神经专科查体：意识模糊，语言流利，答非所问，查体不配合；双侧瞳孔等大等圆，直径约4 cm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，咬合有力，无饮水呛咳、吞咽困难；四肢肌力Ⅴ级，腱反射(+++)，双侧病理征(-)；颈强直，颏胸距4横指，双侧克氏征(+)。辅助检查：头颅MRI示，双侧额顶枕叶白质及内囊弥漫性脱髓鞘病变；胸部CT示，左肺上叶舌段、下叶少许条索灶；心电图正常，心肌酶谱、电解质正常；脑电图监测显示，清醒时以低幅20～25 Hz β波为主，未见病理波发放，可见长时程睡眠纺锤波；脑脊液检查，白细胞(WBC) 7.0×109/L、红细胞(RBC)为0、淋巴细胞89%，单核细胞11%，糖3.5 mmol/L、氯122.2 mmol/L、蛋白质0.2 g/L。入院后给予神经节苷脂等神经营养药物，并行对症治疗，病情明显好转，出院时患者神志清楚、言语流利、对答切题，大便正常，小便潴留。

2 讨 论

氯氰菊酯是近年来广泛应用的一类拟除虫菊酯杀虫剂，是继有机氯、有机磷和氨基甲酸酯之后的人工合成的杀虫谱广、环境相容性较好、高效低毒、生物降解性能好的一类农药。氯氰菊酯的毒性较有机磷类农药低，属中等毒性杀虫剂。氯氰菊酯中毒的潜伏期为数十分钟至数十小时，对神经系统、消化系统、血液系统、免疫系统和生殖系统等均有毒性作用，局部刺激症状表现为接触部位潮红、肿胀、疼痛、皮疹等；消化道症状表现为流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、便血等；神经系统症状表现为头痛、头昏、乏力、麻木、烦躁、肌颤、抽搐、瞳孔缩小、昏迷等；呼吸系统症状表现为呼吸困难、肺水肿等；心血管系统症状表现为心率增快、心律失常、血压升高等。

氯氰菊酯属于神经毒农药，对于不同种属的动物均有一定的神经毒性，可造成中枢神经系统的锥体外系统、小脑、脊髓及周围神经损伤。其急性中毒机制较复杂[1-2]，主要包括：(1)通过抑制中枢神经细胞膜上的γ-氨基丁酸受体，兴奋脊髓中间神经元，使其失去对大脑的抑制作用；(2)通过干扰神经细胞的钙稳定，使神经细胞发生兴奋性紊乱；(3)影响细胞色素C和电子传递系统，延迟细胞膜Na+通道的关闭，从而使神经细胞兴奋性增加。氯氰菊酯中毒后，患者肌肉持续性收缩，表现为兴奋不安、舞蹈性扭动、肌肉阵挛和强直性抽搐等。本例患者有明确的氯氰菊酯服用史，急性期出现意识障碍、全身抽搐、咳血、呕血、便血、大便失禁、呼吸骤停等，符合急性氯氰菊酯中毒的临床表现，诊断明确。单纯氯氰菊酯类农药中毒与有机磷农药中毒的机制不同，前者对血乙酰胆碱酯酶无影响，但后者可使血乙酰胆碱酯酶降低，导致患者出现毒蕈碱样(M样)、烟碱样(N样)症状，患者可经阿托品治疗后痊愈。

本例氯氰菊酯中毒患者急性中毒后经当地医院治疗后痊愈出院，但出院后3 d出现烦躁、胡言乱语、四肢无力等症状，遂再次入院，当地医院治疗后无好转，出现神经症状19 d后入我院，查体可见四肢锥体束征、脑膜刺激征，影像学表现为双侧额顶枕叶白质及内囊广泛脱髓鞘，符合迟发性脑病的表现。目前，国内外鲜有氯氰菊酯中毒引起迟发性脑病的报道，这可能是由于氯氰菊酯的毒性较其他农药小，急性中毒时经及时有效的治疗可不累及脑实质。本例患者服用氯氰菊酯的剂量较小(50 mL)，急性中毒症状不明显，次日出现中毒症状，未能及时治疗，导致农药在体内长时间滞留，使神经系统受损，神经细胞缺血缺氧，从而引起脑组织大面积脱髓鞘，发生迟发性脑病。

氯氰菊酯引起迟发性神经系统损害的可能机制有：(1)长时间呼吸抑制使患者发生脑缺氧，继发脑血管微循环障碍，从而导致微血栓形成、缺血性脑软化，出现广泛的脱髓鞘病变[3]；(2)氯氰菊酯有免疫毒性，研究[4-5]发现，接触过及未接触过氯氰菊酯的温室工人的白介素及肿瘤坏死因子水平差异有统计学意义，接触过氯氰菊酯者的免疫功能下降。白介素及肿瘤坏死因子是重要的炎性反应介质，可通过多种途径造成组织损伤。

氯氰菊酯无特效解毒剂，中毒后应及时将患者撤离暴露现场，保持呼吸道通畅，并及时寻求治疗。氯氰菊酯的对症治疗包括补液、利尿、促进毒物排泄等；对于伴肺水肿或严重心肌损害及全身变态反应者，可加用肾上腺糖皮质激素[6]；此外，应尽快明确是否是复合农药中毒；对于中毒时间较长的患者可早期给予高压氧、营养神经等治疗，以预防迟发性神经系统损害。

[1]杨中卫,唐友勇,程立,等.急性吸入性氯氰菊酯中毒13例临床分析[J]. 国际呼吸杂志,2013, 33(1):29-31.

[2]刘红旗,范玉仙.氯氰菊酯中毒二例[J].华西医学,2010,25(3):496.

[3]Kwon OY,Chung SP,Ha YR,et al.Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning[J].Emerg Med J,2004,21(2):250-251.

[4]Thom SR,Bhopale VM,Fisher D.Hyperbaric oxygen reduees delayed immune-mediated neuropathology in experimenial carbon monoxide toxicity[J]. Toxieol Appl Pharmacol,2006,213(2):152-159.

[5]Thom SR,Bhopale VM,Fisher D,et al.Delayed neuropathology after carbon monoxide poisoning is immune-mediated[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,101(37):13660-13665.

[6]He F.Neurotoxic effects of insecticides-current and future research: a review[J].NeuroToxicology,2000,21(5):829-835.