任秋芝

(济南军区烟台疗养院，264003)

糖尿病足的多学科协作序列化诊疗

任秋芝

(济南军区烟台疗养院，264003)

目的 探讨多学科协作序列化诊疗模式在糖尿病足患者诊治过程中的应用。方法 由多个学科临床医生组成一个非固定的治疗团队，先对糖尿病足患者进行诊断和筛查，然后，立足于内科药物治疗，辅助创面换药和高压氧，视患者病情行创面植皮，血管支架植入，截肢和足底减张术。结果 多学科协作序列化诊疗模式在整合医疗资源，建立规范化、专业化的诊疗策略，提高医疗质量的同时，也为患者就诊提供方便，减轻其经济负担，促进各学科的交叉融合式发展。结论 多学科协作序列化诊疗模式有益于病变涉及多个脏器和系统患者的诊疗。

糖尿病足；多学科协作；序列化诊疗；内科；外科；高压氧

糖尿病足是指糖尿病患者因合并末梢神经和血管病变导致下肢感染、溃疡和深部组织破坏，病变波及多个器官和系统，是糖尿病严重并发症之一[1]，治疗难度大。医院过细的专业分科使临床医生对其他专业疾病和治疗手段相对陌生，对累及多个脏器的疾病，单依靠某一专科诊治明显不足。为此，我们成立糖尿病足的多学科协作诊疗中心，由首诊科室牵头，内分泌科、血管外科、心内科、神经内科、眼科、骨科、烧伤整形科和高压氧等专业医生共同参与组成一个非固定的治疗团队，对糖尿病足患者进行序列化诊疗，取得了良好效果。现就糖尿病足的多学科协作序列化诊疗作一初步报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院开展糖尿病足的多学科协作序列化诊疗已3年，共治疗68例患者，男49例，女19例，均符合1999年ADA制定的糖尿病诊断标准；年龄43～81岁；糖尿病病程10～30年，糖尿病足病程3～15年；按糖尿病足的Wagner分级为2～5级[2]。溃疡部位在下肢远端，面积约4～100 cm2。

1.2 治疗方法 ①糖尿病足的诊断和筛查。以糖尿病科专科医生为骨干，其他科室医生协助。完善各项检查，如血糖、心、肺功能等常规检查，下肢血管的多普勒超声和造影，踝-肱动脉压指数检查，轻触觉、温度觉、振动觉及电生理检查，创面细菌学，溃疡部位骨骼的X线检查，足底压力检查等。综合判断患者的病情，制定诊疗计划。②内科综合治疗。药物治疗贯彻病程始终。包括降糖、调脂、降压、改善低蛋白血症、抗凝、活血化瘀、改善循环与微循环，营养神经，适当应用抗生素抗感染，纠正心、肺、肾功能不全等。以胰岛素为首选药物降糖药物，根据创面分泌物的培养结果选择敏感抗生素，应用前列腺素E、654-2、川芎嗪等扩血管，应用α-硫辛酸和B族维生素营养神经[3]，适当输入血液制品，加强对症和支持治疗。③高压氧治疗。高压氧能够提高血氧张力，增加血氧含量和组织的储氧量，促进侧支循环的建立，抑制厌氧菌的生长和繁殖，加快组织的修复。有助于控制糖尿病足患者的创面感染和促进伤口愈合[4]。④血管外科治疗。糖尿病周围神经和血管病变是糖尿病足发生的病理生理基础。严重糖尿病足患者行多普勒超声和动脉造影检查，了解血管病变和下肢缺血情况，对节段性血管病变的患者，行超声消融、内膜下血管成形、球囊扩张、支架植入、人工血管旁路或自体大静脉旁路等血管外科手术，改善患肢血液循环，促进创面愈合。⑤烧伤整形科治疗。创面修复是糖尿病足的治疗关键。在改善下肢血液循环的前提下行创面换药，应用机械、化学、酶学、生物、自溶等手段，清除过度增生的上皮、感染和坏死的软组织和肌腱，裸露的骨皮质采取手术凿除或钻孔至髓腔，充分引流，待形成新鲜的创面或新鲜肉芽组织后游离植皮。范围大和坏死组织多的创面采用持续负压吸引(VSD)治疗，能充分引流创面分泌物，促进局部血液循环和肉芽组织生长，减少细菌含量。创面换药时，辅助应用一些新型敷料和细胞生长因子，促进创面愈合。创面修复方法以游离植皮为主，必要时可采用远位皮瓣转移。减少局部皮瓣的应用，因为患肢末端血液循环差，局部皮瓣转移可能失败。⑥骨科治疗。大血管闭塞，肢体远端已完全坏死，患肢无法保留时，行手术截肢。截肢平面略高于坏疽平面，避免因皮瓣血运不良导致伤口不愈合。后期视情行患足局部减压术，畸形关节复位，凿平骨突，钢针内固定或石膏固定，术后用轮椅或拐杖行动，减轻患肢足底压力。⑦健康教育。制定糖尿病足的健康教育计划，传授防控知识。戒烟，加强足部护理，每日用温水或中药洗脚，正确修剪指甲，及时处理鸡眼和小伤口。选择宽松、稳固、透气性好的棉质旧鞋袜。足底按摩，改善足部循环。

1.3 治疗结果 23例经内科治疗和换药后创面自行愈合。35例经清创、换药、VSD治疗后，游离植皮修复了创面。1例创面小行局部皮瓣转移修复，2例行远位皮瓣转移，5例截肢，2例自动出院。68例患者中5例在行下肢动脉球囊扩张和血管支架植入术后，下肢血液循环得到了明显改善。2例拇趾外翻畸形，于创面愈合3个月后，再次入院行拇外翻矫形术。

2 讨论

目前，医院多以发病器官、人体系统、诊疗手段和诊疗对象为标准划分为不同的专科，而且分科越来越细。专科的发展的确给医学带来了巨大的进步。但患者是一个有机整体，过细的分科具有导致临床医生重局部、轻整体及对其他专业疾病和治疗手段相对陌生的弊端，对需要多学科诊疗的患者而言，单一科室无法完成其全部诊疗过程，由此带来了诸多不便。近年来，国际上提出了多学科协作(Multi disciplinary team，MDT)的医疗模式[5]。目的是使传统个体式、经验式的医疗模式转变为现代的小组协作模式，由此推动医疗资源整合配置，建立规范化、专业化的诊疗策略，提高医疗质量。为此，我们对病情涉及多个学科的患者进行多学科协作治疗，不仅能为患者提供更为合理的治疗方案，避免患者因需到多个科室就诊而带来的诸多不便和重复检查及治疗。因此，多学科协作模式能在为患者就诊提供方便的同时，减轻其经济负担，促进各学科的交叉融合式发展。因而，具有重要意义。

糖尿病足的病变涉及多个脏器和系统，治疗手段繁杂，单个科室无法完成其完整的诊疗过程，必须依靠多学科协作。为此，我们对糖尿病足进行多学科协作序列化诊疗[6-7]。先立足于内科药物治疗，辅助创面换药和高压氧，待病情允许后行植皮修复创面。内科治疗效果不佳时，需行下肢血管造影和放置血管支架，改善下肢血液循环。患肢无法保留再行截肢术。创面愈合后，视情行足底减张，去除易患因素，防止复发。本组病例的治疗结果显示糖尿病足的多学科序列化治疗不仅有利于患者的创面修复，也有利于相关学科的技术进步和科室之间形成团结协作，相互支持的良好氛围，促进医院其他工作的开展。

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[5]许樟荣，刘志国，顾洪斌，等.糖尿病足防治中的专业化处治和多学科合作[J].西部医学，2011，23(7)：1203-1205.

[6]何权瀛.整合临床医学的必要性、可行性及途径——以睡眠呼吸暂停防控为例[J].医学与哲学，2013，34(10)：1-2.

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1005-619X(2014)12-1132-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.047

2014-08-01)