张亚明 费小蔷

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.035

作者单位：225300江苏省泰州，泰州市人民医院

拜读贵刊2011年第9期刊登的“雾化吸入布地奈德对肺泡灌洗液白介素-8、C反应蛋白和前降钙素的影响”^[1]一文，获益匪浅，但亦觉得该文中有以下问题值得提出商榷。

1雾化吸入布地奈德是否优于全身性糖皮质激素（SCS）？

该文对慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）在呼吸机支持、抗炎、化痰、扩张细支气管等常规治疗的基础上，随机分为3组，分别给予布地奈德口插管内雾化吸入2 mg 1次/12 h，1 mg 1次/12 h和地塞米松2.5 mg静脉滴注1次/12 h，测定三组患者在治疗初始、治疗3 d以及治疗7d支气管肺泡灌洗液与血清IL-8、PCT和CRP值变化。在治疗3、7d后，支气管肺泡灌洗液IL-8水平呈现不同程度下降，吸入布地奈德（4 mg/d）组>吸入布地奈德（2 mg/d）组>静滴地塞米松组，差异具有统计学意义;治疗3、7 d后支气管肺泡灌洗液IL-8水平与患者机械通气时间呈正相关。认为通过口插管雾化吸入布地奈德与静注地塞米松相比，可较显著下调AECOPD机械通气患者支气管肺泡灌洗液IL-8水平，插管内雾化布地奈德对于AECOPD患者效果优于全身皮质激素。对此，谈谈笔者的看法。布地奈德临床上主要用于治疗支气管哮喘（简称哮喘）。布地奈德具有在肺内沉积率高、滞留时间较长、局部抗炎作用较强、全身不良反应少等优点。但它有一个缺点，即起效较慢。据权威著作《中华人民共和国药典临床用药须知》^[2]与教科书《内科学》^[3]中记载，布地奈德通常需连续、规律吸入1～2周以上方能起效。该文中使用的是布地奈德混悬液，其起效比布地奈德气雾剂或粉雾剂要快一些，但据吸入用布地奈德混悬液说明书中介绍：“在吸入布地奈德混悬液后，对哮喘症状控制情况的改善出现于开始治疗后2～8 d内，但在随后的4～6周仍没有达到该药的最大治疗收益”;说明书中对成人哮喘推荐的剂量是：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量是1次1～2 mg，2次/d;维持剂量是1次0.5～1 mg，2次/d。既按照该文中使用的剂量，布地奈德需要在连续、规律吸入用药2～8 d内才能见效。而地塞米松是一种人工合成的长效SCS，其起效时间是3～4 h^[4]，虽然布地奈德的局部抗炎作用比地塞米松强，但其最强的抗炎作用要在连续用药4～6周才能达到^[5]。可见，短期（3、7 d）雾化吸入布地奈德的效果不会优于SCS（地塞米松）。没有充足的证据证实雾化吸入类固醇激素等同于SCS，也没有明确的证据表明单独用药时吸入激素优于全身用药。吸入用布地奈德混悬液说明书的临床管理中有这样的说明：皮质类固醇依赖的病人转为使用吸入用布地奈德混悬液时，“应在病人的哮喘处于相对稳定的状态时开始布地奈德治疗。必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服类固醇联合使用约2周，然后逐渐减少口服类固醇剂量……”。在这里，说明书中强调必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服类固醇联合使用约2周后，才能逐渐减少口服类固醇的剂量，说明布地奈德要在使用2周左右，才能达到口服类固醇的效果。如果说雾化吸入布地奈德3 d或者7 d的效果就会优于SCS，那么，就不应该需要这么长时间的过渡期。地奈德对于哮喘是如此，对于AECOPD来说，也应该类似。

2关于不同雾化吸入方式的效果

该文讨论中认为“插管内雾化布地奈德对于AECOPD患者效果优于全身皮质激素”，这“也可能与本研究应用与以往不同的雾化方式有关，以前局部雾化吸入方式如干粉吸人装置、喷雾器及喷射雾化器，根据不同的雾化器，患者实际吸人的剂量为标示量的40%～60%，而本研究的新型插管内雾化实际吸人量近似于标示量”。此观点我们不敢苟同。雾化疗法是应用特制的气溶胶发生装置，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，以达到治疗疾病、改善症状的目的。目前最常用的雾化方法是喷射雾化，喷射雾化布地奈德混悬液，其雾粒在肺内沉降是10%左右。该文中使用的是插管内喷射雾化，而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道。研究显示，机械通气患者应用喷射雾化时，仅有3%的气溶胶沉降于肺，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量^[7]。因此，相同的剂量，插管内雾化实际吸人量可能比喷射雾化高，但由于气管插管的影响，药物雾粒在肺内沉降率反而要低，效果相对要差。

参考文献

[1]应利君，吕铁，陆地，等.雾化吸入布地奈德对肺泡灌洗液白介素-8、C反应蛋白和前降钙素的影响[J].中华急诊医学杂志，2011，20（9）：976-980.

[2]国家药典委员会编.中华人民共和国药典临床用药须知：2010年版[M].化学药和生物制品卷.北京：中国医药科技出版社，2011：337-338.

[3]沈华浩.支气管哮喘[M]//葛均波，徐永健.内科学.8版.北京：人民卫生出版社，2013：69-78.

[4]陈爱欢，陈荣昌，湛洁谊，等.雾化吸人高剂量糖皮质激素对儿童中重度支气管哮喘急性发作的疗效[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（4）：269-274.

[5]Richard D，J.Paul S.Clinical Pharmacokinetics of Inhaled Budesonide[J].Clin Pharmacokinet，2001;40（6）：427-440.

[6]吴昌归.哮喘急性发作期全身糖皮质激素的合理使用[M]//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社，2008：180-191.

[7]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105-101.

（收稿日期：2014-07-06）

（本文编辑：何小军）

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