李寅 路玲 王勇强 高红梅

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.021

基金项目：天津市卫生局攻关课题（2010KG103）;国家临床重点专科建设项目

作者单位： 300192天津，天津市第一中心医院急救医学研究所ICU

重症患者的急性胃肠功能障碍和衰竭一直受到关注，由于缺乏正式的定义和分级，胃肠道功能障碍治疗策略的发展艰难而又缓慢，2012年欧洲危重病学会针对重症患者胃肠道功能障碍，提出了急性胃肠道损伤（AGI）分级及相关治疗措施，这就对重症患者临床治疗提出了一定的指导意见;然而定义及分级并非根据临床客观数据，而是根据各自的临床经验制定的，对临床工作者分级AGI提出了一定的挑战。本研究试图探讨中心静脉压（CVP）联合腹内压（IAP）在AGI分级中临床价值，为AGI分级提供量化的临床客观指标。

1资料与方法

病例选自2013年1月至2013年5月天津市第一中心医院ICU收治的患者，经家属知情同意后，前瞻性纳入109例危重病患者（临床注册号：E2013004K），主要原发病包括心肺复苏术后、消化道出血、病理产科、脑血管意外、多发伤术后等的危重症患者，排除标准：妊娠妇女、泌尿系感染、膀胱术后、肾移植术后等患者。入选患者中男性68例，女性41例。对入选患者行APACHEⅡ评分、计算身高质量指数（BMI）、24 h出入量（FB24h），测乳酸（Lac）、 平均气道峰压（MAP）、B型脑利钠肽（BNP）、中心静脉压（CVP）、腹内压（IAP），并根据Reintam Blaser A等学者提出的AGI分级标准^[1]，将纳入患者分为4组，分别为AGI1组：AGI1级;AGI2组：AGI2级;AGI3组：AGI3级;AGI4组：AGI4级。对患者住院期间CVP、IAP进行连续监测，记录前24 hCVP、IAP均值。

CVP的测定：患者取平卧位，在锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，此穿刺置管为CVP监测专用通路，将压力传感器平第四肋腋中线固定于床栏扶手上，然后将压力换能器插入监护仪的压力模块接口，再把带肝素盐水连有压力传感器（美国雅培公司）的三通装置与静脉穿刺置管连接，转动三通管使压力传感器与大气相通，关闭与静脉穿刺置管相通接口，达到零点调节的目标。IAP测量依据Bodnár等学者使用的间接测量法^[2]，患者仰卧位，排空膀胱，采用前茂企业AbViser膀胱内静压监测包（ABV300），通过三通将换能器与导尿管连接，换能器与导联线连接通过模块将数字显示在监护仪上，每次测量时通过三通向膀胱内注入20 mL生理盐水将换能器置于耻骨联合水平面，测得的数据即为膀胱内压值，亦即IAP。

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，所得计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，四组患者年龄、APACHEⅡ、BMI、FB24h、MAP、BNP、CVP及IAP采用单因素方差分析，先检验方差齐性，当方差齐时，选择LSD进行两两比较，方差不齐时，选择Dunnett C进行两两比较;计算CVP及IAP评估患者AGI分级的特异性和敏感性，绘出ROC曲线（受试者工作特征曲线），pearson线性相关对本研究中CVP及IAP进行相关分析。以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2结果

患者年龄、APACHEⅡ评分、BMI指数、FB24h、Lac、MAP及MAP在四组患者之间差异无统计学意义（P>0.05）;而四组患者之间CVP比较，各组之间均具差异具有统计学意义（P<0.05），四组患者之间IAP比较，仅仅AGI3组与 AGI4组两组之间差异无统计学意义（P>0.05），余各组之间的差异均具有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。

CVP、IAP评估AGI分级ROC曲线分析：如图1所示，CVP在5 mmHg以上13.50 mmHg 以下，对AGI1级和AGI2级诊断具有统计学意义，曲线下面积依次为0.52、0.54，因AUC在 0.5～0.7之间，有较低准确性;CVP在13.5 mmHg以上对AGI3级和AGI4级诊断具有统计学意义，曲线下面积依次为0.78、0.83，AUC在0.7～0.9之间，具有一定准确性，特异性及敏感性亦较高，见表2。IAP在12.50 mmHg以上对AGI2级及 AGI3级具有较高的诊断价值，曲线下面积依次为0.88、0.86，特异性及敏感性亦较高;而IAP在AGI1级及 AGI4级中的诊断价值相对较低，曲线下面积依次为0.52和0.62，见表3。

3讨论

近年，重症患者的胃肠功能障碍成为不可忽视的问题，一方面重症患者胃肠道功能障碍发生率很高;另一方面，胃肠功能障碍对重症患者的疾病发生、发展均产生重要影响。目前，对于重症患者的肠道障碍评分有许多标准，但均未被广泛应用。2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南发表后，为临床研究及治疗提供了一定的指导意见，然而因其所倡导的AGI分级缺少临床客观指标，这就给临床医师分级提出了严峻的挑战。本研究分析了AGI分级的诸多危险因素，如年龄、APACHEⅡ评分、BMI指数、FB24h、Lac、MAP及MAP，等等，结果显示，CVP与IAP在AGI分级中，具有一定的统计学价值，AGI1级至AGI4级四组患者之间CVP比较，各组之间均具差异具有统计学意义（P<0.05），而四组患者之间IAP比较，仅仅AGI3组与 AGI4组两组之间差异无统计学意义（P>0.05），余各组之间差异具有统计学意义（P<0.05），且CVP与IAP之间具有线性相关关系，差异具有统计学意义（P<0.05）。并根据CVP、IAP评估AGI分级ROC曲线分析，CVP与IAP在AGI分级中具有一定的诊断价值，从而为临床AGI分级提供了一定的客观指标。

一般认为CVP的正常值为5～12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），大于15 cmH₂O则提示心功能不全，其值主要受血容量和心功能状态的影响，但在临床工作中常常还受到很多因素的影响，如体位、零点位置、机械通气、腹内压等^[3]。Jacek Pilat等学者同样也提出了中心静脉压与腹内压密切相关的观点^[4-5]，本研究中，四组患者之间24 h出入量及可提示心功能不全的BNP差异无统计学意义。因血容量及心功能不全对CVP的影响相对较小，其值的变化与IAP变化关系最为密切笔者认为，IAP引起CVP变化的可能原因如下：①IAP的升高直接压迫下腔静脉，因下腔静脉压力可间接反映腹内压的变化^[6]，且同时大量的文献报道，下腔静脉压和上腔静脉压均能反映右心房压力^[7-8];②IAP升高引起胸内压升高，进而导致CVP升高，正如Fonkalsrud EW等学者研究所示，IAP与胸内压之间具有显著的相关性^[9-11]。

本研究亦发现，IAP与CVP在AGI分级中均具有一定的诊断价值，但在AGI4级中，IAP曲线下面积仅仅0.62，特异性及敏感性依次是75%、52%，其诊断价值相对较低;而在AGI4级中，CVP诊断价值相对较高，曲线下面积为0.83，特异性及敏感性依次为80%、79%。AGI发展成为AGI4级，直接危及患者生命，并伴有多脏器功能不全和休克，此时可能更需要客观临床指标提示患者的预后及评估患者的严重程度。因IAP值可能因为临床的剖腹探查及结肠镜减压等措施影响其变化，而CVP则相对比较稳定，且操作简单，并发症少，易动态观测变化趋势，可作为临床的参考指标之一。但本研究样本量相对较少，此论断还需多中心大样本的研究进一步证实。在重症患者中，胃肠功能障碍被认为是多脏器功能不全综合症的启动因素，及早诊断、治疗胃肠功能障碍是防止病情发展的关键，研究并推广可客观评价胃肠功能障碍的客观指标，具有非常重要的临床意义。

参考文献

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（收稿日期：2014-07-27）

（本文编辑：何小军）

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