周平 常莉 王建东 李依 冯璇璘 邓磊 郑君 董芸 胡卫建

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.016

作者单位：610072成都，四川省医学科学院四川省人民医院急诊ICU

通信作者：胡卫建，Email：hwj9002@126.com

【摘要】目的探讨被动抬腿试验联合脉搏灌注指数变异（PVI）预测机体容量反应的准确性。方法选择2012年5月至2013年5月需进行补液的患者46例，监测患者的心率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、PVI、心指数（CI）、心输出量（CO）、每博量变异（SVV）等血流动力学指标。行被动抬腿试验（PLR），以PLR试验后CI增加百分比（ΔCI）≥15%为对容量治疗有反应组，否则为无反应组。结果46例患者共进行52例次PLR。其中有反应组27例次，无反应组25例次。有反应组患者CI、CO、SVV、PVI在PLR后显著高于PLR前（P<0.05）;而HR、SBP、DBP、MAP、CVP在PLR前后无显著变化（P>0.05）。有反应组患者PLR前的基础SVV和PVI值[（20.44 ±4.45）% 和（20.89±7.41）%]明显高于无反应组[（10.00±1.41 ）%和（10.71±2.69 ）%]，两者之间比较差异具有统计学著意义（P<0.01）;基础CVP明显低于无反应组。而两组HR、SBP、DBP、MAP、CI、CO的基础值比较则差异无统计学意义（P>0.05）;PLR前的PVI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.796，以PVI≥13.5%评价容量反应性，其灵敏度为76.5% ，特异度为66.7%。SVV预测容量反应性的AUC值为0.996;当SVV≥13.5%，其预测容量有反应的敏感性为94.1%，特异性为100%.在PLR前后CO的变化预测容量反应性的AUC值为0.984。当ΔCO≥ 0.62时，其预测容量反应性的敏感性为76.5%，特异性为100%。结论PLR联合PVI可反映机体的容量状况，预测机体对液体治疗的反应性，可作为一种无创的方法指导容量治疗。

【关键词】被动抬腿试验;脉搏灌注指数变异;容量反应性;血流动力学;心指数

Clinical studies of passive leg raising combined with pleth variability index for predicting volume responsiveness

Zhou Ping，Chang Li，Wang Jiandong， Li Yi， Feng Xuanling， Deng Lei， Zheng Jun， Dong Yun， Hu Weijian. Emergency Intensive Care Unit，Sichuan Acadedemy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People′s Hospital ，Chengdu  610072，China

Corresponding author：Hu Weijian，Email：hwj9002@126.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the reliability of passive leg raising（PLR） combined with pleth variability index （PVI） for predicting volume responsiveness .Methods  A total of 46 patients admitted to the intensive care unit from May 2012 to May 2013 were included. All patients were monitored with Beneview/Pulsion medical systems. Haemodynamic data such as heart rate （HR）， blood pressure， central venous pressure （CVP）， PVI， cardiac index （CI）， cardiac output （CO）， and stroke volume variation （SVV） were recorded before and after passive leg raising manipulation. Fluid responsiveness was defined as an increase in CI≥15% （responders： ΔCI≥15%; nonresponders： ΔCI<15%）. Results Fluid challenge was performed in 52 instances， and of them ，27 instances were defined as response group， and 25 instances were defined as noresponse group. The CI， CO， SVV and PVI were increased significantly in response group after PLR （P<0.05）. The HR、SBP、DBP、MAP and CVP did not change significantly after PLR（P>0.05）. The SVV and PVI were significantly higher in the response group （20.44 ±4.45% and 20.89±7.41） than those in non-response group （10.00±1.41 and 10.71±2.69 ） before PLR. Area under curve （AUC） for PVI and SVV were 0.796 and 0.996. PVI≥13.5% predicted fluid responsiveness with sensitivity of 76.5% and specificity of 66.7%. SVV I≥13.5% predicted fluid responsiveness with sensitivity of 94.5% and specificity of 100%. Area under the ROC curves forΔCO was 0.62. ΔCO≥0.984 predicted fluid responsiveness with sensitivity of 76.5% and specificity of  100%. Conclusions Passive leg raising method combined with pleth variability index can reflect the status of the capacity of the body， and predict fluid responsiveness of body. PVI can be used to guide fluid therapy in ICU.

【Key words】Passive leg raising; Pleth variability index; Volume responsiveness Haemodynamic; Cardiac index

液体复苏与患者的预后有关^[1]，但血流动力学不稳的患者对液体复苏有反应者仅50%左右^[2]。过量的液体复苏会导致肺水肿及机体水肿，影响机体氧合及细胞氧供，使病情进一步恶化，增加死亡的风险^[3]。准确地判断容量是液体复苏的关键。预测患者的容量反应性可有效地避免液体过负荷，降低补液风险，对指导容量治疗有重要的临床价值。目前临床上常根据心率、血压、中心静脉压（CVP）等指标来预测容量反应性，结果令人失望^[4]。相反地，以心肺之间相互作用为基本原理的功能性血流动力学监测为床旁预测液体反应性提供了机会，且预测液体反应性的敏感性和特异性均优于传统静态前负荷指标^[2，5]。这类参数如每搏量变异（SVV）、脉压变异率（PPV）等已得到研究证实为机械通气患者预测液体反应性的准确指标^[6-7]。但SVV及PPV的监测是有创的，不能普及到每一个患者。因此，对容量的监测从早期的CVP、肺毛细血管嵌压（PAWP）等前负荷压力指标到现在的胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）等前负荷容积指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验（PLR），从有创监测到无创监测，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，目前这仍是一个难题。脉搏灌注指数变异（PVI）是无创的脉氧饱和度检测仪的重要测量指标，可以预测低容量和监测扩容效果。而被动抬腿试验（PLR）是近年来临床上应用较多的床旁补液试验，可预测自主呼吸患者的容量反应性，简单、安全，不良反应小。本文旨在探讨PVI联合PLR预测机体容量反应的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择2012年5月至2013年5月，在四川省人民医院急诊ICU治疗的需进行补液的患者46例，其中男性27例，女性19例，年龄（ 25～88）岁，（61.42±19.88）岁。病因：感染性休克21例，严重多发伤10例，肺癌术后4例，结肠癌术后3例，重症急性胰腺炎3例、慢性阻塞性肺病3例，冠心病2例。

1.1.1入选标准机械通气无自主呼吸的患者，通气模式采用容量控制通气（MCV）或同步间歇指令通气（SIMV），潮气量8～10 mL/kg。患者至少存在下列1个灌注不足的临床表现：①收缩压≤90 mmHg（高血压患者收缩压下降>50 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）;②每小时尿量<0.5 mL/kg，持续2 h以上;③心率>100次/min;④皮肤出现花斑。⑤血乳酸>2 mmol/L。

1.1.2 排除标准 ①心衰（心衰分级NYHAIII、IV级、左心射血分数<0.50、B型脑钠肽>1000 ng/L），心律失常（频发房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、频发室性早搏、室性心动过速、心室颤动）;② 年龄<18岁、孕妇;③下肢、骨盆骨折，深静脉血栓形成、腹腔间隔综合征不宜行PLR者;④指端末梢循环不佳者。

1.2方法

1.2.1所有患者使用迈瑞Beneview T8监护仪监测心率（HR）、血压。右（左）食指指端接JCY-800-I型生命体征监测仪，连续监测PVI、灌注指数（PI）。

1.2.2留置颈内或锁骨下中心静脉导管（7F，美国Edwards公司）和PiCCO导管（4F，PV2014L16，德国Pulsion Medical Systems公司），将中心静脉导管与PiCCO导管与监护仪相连，监测中心静脉压（CVP）、有创动脉压、心输出量（CO），心指数（CI），每博量（SV）、每搏量变异度（SVV）。

1.2.3监测指标所有患者在医师严密监测下进行被动抬腿试验：试验前，将患者处于半卧位，床头抬高45°;行被动抬腿试验，患者改成仰卧位，下肢抬高45°，持续2 min，然后放平下肢，体位恢复到半卧位。PRL试验期间，所有的治疗不变，包括其他液体的速度、血管活性药（去甲肾上腺素0.05～2 μg·kg-1·min-1）的剂量、镇静剂（异丙酚0.5～4 mg·kg-1·h-1）的剂量、呼吸机的参数等。于PRL前及PRL开始2 min测量HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、CVP、CI、CO， PVI连续测定3次，取其平均值。计算PLR前后CO的变化（ΔCO）=（COPLR- CO基线）; PLR前后HR的变化（ΔHR）=（HRPLR-HR基线）;PLR前后CVP的变化（ΔCVP）=（CVPPLR-CVP基线）。

1.2.4分组方法计算被动抬腿试验前后CI的变化百分比（ΔCI）。ΔCI=（PLR后的CI值-PRL前的CI值）/PLR前的CI值×100%。依据ΔCI的变化将患者分为两组：以被动抬腿试验后ΔCI≥15%为有反应组，ΔCI<15%为无反应组^[8]。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间检验采用成组t检验;计量资料采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关性分析。绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

46例符合条件的需要补液的患者被纳入研究，共行PLR试验52例次。对被动抬腿治疗有反应组27例次（51.92%），无反应组25例次（48.08%），有6例患者反复进行了2次PLR，对同一患者进行PLR间隔24 h进行。两组患者入选时的年龄、性别构成比、急性生理学与慢性健康学评分（APACHE Ⅱ）及血管活性药的使用、镇静剂的使用情况比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。

2.2被动抬腿试验对各参数的影响

两组患者PLR前后的HR、SBP、DBP、MAP、CVP、CI、CO、SVV、PVI的变化中，有反应组患者CI、CO、SVV、PVI在PLR后显著高于PLR前，（P<0.05）;而HR、SBP、DBP、MAP、CVP在PLR前后变化无统计学意义（P>0.05），无反应组的各项指标在PLR前后比较，差异均无统计学意义。见表2。

有反应组患者PLR前的基础CVP、SVV、PVI值与无反应组比较，两者之间比较差异有统计学意义（P<0.01）;两组HR、SBP、DBP、MAP、CI、CO的基础值比较则差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

PLR前的PVI值与SVV 有一定相关性，R为0.352，P为0.048; PVI值与CI、CO、 CVP、MAP均没有相关性）（P>0.05）。见表4。

被动抬腿试验前的PVI预测容量反应性的AUC值为0.796，95%可信区间0.640～0.953，PVI预测容量有反应的最佳截点为13.5，其敏感性为76.5%，特异性为66.7%。被动抬腿试验前的 SVV预测容量反应性的AUC值最好，为0.996，95%可信区间为0.983～1.000;SVV预测容量有反应的最佳截点为13.5，其敏感性为94.1%，特异性为100%.ΔCO预测容量反应性的AUC值为0.984，95%可信区间为0.943～1.000，当ΔCO≥ 0.62，其预测容量反应性的敏感性为76.5%，特异性为100%。而ΔCVP及ΔHR预测容量反应性的AUC值均≤0.5，预测容量反应性准确性差。见图1。

3讨论

随着血流动力学的发展，ICU患者的容量反应性评估日益受到重视，于是预测液体反应性成为最近研究的热点^[9]。容量反应性是指快速补液后，SV 或心排血量（CO） 随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段。最近发现 PLR 能较准确预测容量反应性^[10]。传统的观察容量的指标是血压、心率、CVP在补液后的变化，而随着血流动力学监测技术的进步，心脏静态指标并不能准确评估和预测液体的反应性^[4，8]。其他的指标对容量的判断也不如意，如在心源性休克容量复苏前后的CI、CO、每搏量变异指数（SVI）、血管外肺水（EVLWI）均无明显变化^[11]。动态功能性的指标预测容量反应性的敏感性及特异性均明显优于静态指标，但由于这类指标如SVV及PPV监测手段复杂，需通过热稀释法来监测，因此限制了在临床的使用。近年来，无创的血流动力学监测在临床的应用越来越广。 PVI在床旁可瞬时、连续进行测量。PVI反映脉搏灌注指数（PI）在呼吸周期中的动态变化，可以为胸腔内压和血管内容量间平衡提供有效信息。在围手术期和ICU机械通气患者中监测PVI可有效预测容量状态^[12-13]。生理情况下，PVI很小，但是非生理条件下，尤其胸内压和（或）血管内容量发生明显变化时，PVI就会改变。

本研究采用PLR代替容量负荷试验。PLR 是一种功能性血流动力学监测方法，是指通过监测 PLR 前后 SV 或其替代指标（ 如主动脉血流峰值、脉压等） 的变化来预测机体的容量反应性。PLR 操作简单，将下肢被动抬高 45°，受重力影响，从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加 150 ～300 mL^[14-15]，即 PLR 后，心脏前负荷增加。此时，如果患者左右心室的 Frank-Starling 心功能曲线都处于上升支，前负荷增加将导致 SV 明显增加，即容量有反应性; 如果有任一心室的 Frank-Starling 曲线处于平坦支，前负荷增加不会导致 SV 明显增加，即容量无反应性。PLR 是个动态指标。本研究对休克患者的容量状态进行评估，结果显示：对PLR有反应的患者占51.92%，无反应的患者占48.08%，这和文献报道的类似^[2]。在有反应组，传统的静态指标HR、SBP、DBP、MAP、CVP在PLR前后变化差异无统计学意义（P>0.05）。且容量反应性不同的两组患者在基础的HR、SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义。表示这些静态指标并不能帮助我们判断容量反应性。对PLR有反应组患者的基础SVV值为（19.25±3.54）%;显著高于无反应组的SVV值（10.00±1.41）%（P<0.05 ）;对PLR有反应组患者的基础PVI值（17.65±6.57）%，显著高于对无反应组的PVI值（10.71±2.69）%（P<0.05 ）;有反应组的基础CVP值（6.88±1.64）%，显著低于无反应组的CVP值（10.29±3.20）%（P<0.05 ）。在容量有反应组，CI、CO、SVV、PVI值在PLR后均显著高于PLR前（P<0.05）;表示这些动态的功能性的指标对容量反应的判断优于静态的指标。

长期液体过负荷会导致患者组织间隙水肿，全身肿胀。累计液体正平衡过量，是患者死亡的危险因素^[16];而 PLR 期间，尽管前负荷迅速增加，但抬高的下肢一旦恢复水平位，前负荷可迅速、完全恢复原状^[17]，故 PLR 是可逆的自体容量负荷试验，安全性高。SVV是目前较公认的反应容量变化的指标，本研究表明在PLR前的PVI与SVV有一定相关性，R=0.352，P=0.048;  而PVI与CI、CO、CVP、MAP均没有相关性。PVI的ROC曲线下面积为0.796，95%CI 0.640～0.953，表明PVI在此类患者可预测容量反应性。以补液后CI增加即△CI≥15%为有无反应的标准时，PVI诊断阈值为13.5%，其预测容量反应的灵敏度76.5% ，特异度66.7% 。这与Cannesson等的研究类似^[18]。和PVI相比，SVV预测容量反应性最好，其AUC为0.996，95%CI为0.983～1.000;当SVV≥13.5，其预测容量有反应的敏感性为94.1%，特异性为100%。在PLR前后CO的变化也能预测容量反应性，其AUC值为0.984。当ΔCO≥ 0.62时，其预测容量反应性的敏感性为76.5%，特异性为100%。而PLR前后CVP的变化和HR的变化均不能很好地预测容量反应性，与其他研究一致^[19]。PVI作为一种无创的血流动力学监测指标，有很好地应用前景。但是，PI数值变化受制于诸多因素，如硬膜外阻滞疼痛、疼痛刺激、交感神经兴奋、外围灌注变差等^[20-21]。本研究存在以下局限：样本量少;血管活性药物（去甲肾上腺素）的使用会对PVI值产生影响^[22]，因此，本研究得出的结论需要更多的临床研究证实。

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（收稿日期：2014-08-16）

（本文编辑：何小军）

p1371-1375