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(青岛大学医学院附属青岛市市立医院心内科，山东 青岛 266011)

青年冠心病发病急，症状重，对社会和病人的生活、工作影响大。随着社会经济发展，生活水平提高和生活方式改变，青年冠心病发病率呈逐年上升趋势。目前，国内外关于青年冠状动脉病变的研究相对较少[1-3]。青岛地区经济较发达，是国内冠心病高发地区，青岛市市立医院收治的病人大多数为青岛本市病人，其发病情况具有良好的代表性。本文通过对青岛市市立医院159例青岛地区青年人病案和冠状动脉造影资料进行回顾性分析，探讨青年冠状动脉病变的特点和危险因素，为该地区青年冠心病的防治提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

2001年9月—2012年1月，青岛市市立医院心内科住院并行冠状动脉造影青年病人193例，男177例，女16例。纳入标准：①首次在心内科住院并行冠状动脉造影者；②年龄18～45岁；③临床资料完整。排除标准：①进行过冠心病一、二级预防干预；②确诊风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌炎、心肌桥及主动脉夹层；③临床诊断为急慢性感染、慢性肝肾功能损害和结缔组织疾病；④青岛地区非常住人口。根据纳入和排除标准，实际纳入159例，男144例，女15例，年龄19～44岁，平均(39.30±4.87)岁。根据Gensini积分将研究对象分为非冠状动脉病变组(A组，Gensini积分=0，56例)和冠状动脉病变组(B组，Gensini积分>0，103例)。

1.2 研究方法

首先根据冠状动脉造影资料，统计冠状动脉病变部位、数量及程度。然后参照FRAMINGHAM心脏研究结果，纳入一般资料、既往史和12项实验室指标，比较其在两组的总体均数或总体分布的差异，并且进一步分析纳入因素对冠状动脉病变及Gensini积分的影响。

1.3 观察指标

高血压：采用中国高血压防治指南(2010年修订版)标准，收缩压≥18.62 kPa和(或)舒张压≥11.97 kPa，或既往有三级以上医院确诊为高血压者。糖尿病：采用2007年中国糖尿病防治指南标准，餐后8 h空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L 和(或)葡萄糖负荷2 h静脉血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，或既往有三级以上医院确诊为糖尿病者。吸烟：根据1997年WHO对吸烟的诊断标准，规则连续吸烟6个月以上，每天吸烟≥1支，且戒烟不足2年。饮酒：有长期饮酒史，一般指饮酒5年以上，男性摄入乙醇量>40 g/d，女性>20 g/d。乙醇量(g)=饮酒量(mL)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇密度)。体质量超标和肥胖：用体质量指数(BMI) 评价，24.0 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2为正常体质量；28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2为超标；BMI≥28 kg/m2为肥胖[4]。冠心病家族史：病人一级家属患有冠心病为有冠心病家族史，包括有明确证据的冠心病心绞痛、心肌梗死和曾施行冠状动脉旁路移植术或介入手术。实验室检查：入院次日采集空腹静脉血，使用日立-700全自动生化仪(日本)分别检测血糖(Glu)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(Apo A-Ⅰ)、载脂蛋白B(Apo B)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、尿酸(UA)、总胆红素(TBIL)、血尿素氮(BUN) 及血清肌酐(Scr)等12项指标。

1.4 冠状动脉造影

病人住院期间所行冠状动脉造影检查由心内科专业医师(从事心血管介入工作3年以上)操作，采用 Judkins法。由两名心内科专业医师采用目测法判断心脏主要血管及其主要分支血管管腔狭窄的程度，无肉眼所见狭窄者为非冠状动脉病变。采用Gensini积分系统对冠状动脉造影结果进行评分[5]。结果不一致时，由两人协商确认最终评分。

1.5 资料收集与质控

研究者由病案和医院LIS系统获取基线资料、病史、实验室检查等资料，经收集、整理，录入计算机并建立数据库。操作过程中由一位研究者收集并录入数据，另一研究者核对。由心内科资深专业医师按照纳入排除标准对病例进行筛选。采用盲法，由独立研究人员对数据进行统计学分析。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 青年冠状动脉病变的发生部位、数量与程度

青年冠状动脉病变多发生于前降支(LAD)，占所有病变的45.45%；其次为右冠状动脉(RCA，24.68%)和回旋支(LCX，22.08%)；左主干(LM)病变最少见，仅占7.79%。以单支病变最多，占总病例数的62.14%；三支及以上病变少见(10.68%)。中重度冠状动脉病变(Gensini积分>20分)所占比例较大，占所有病变的的79.61%。

2.2 两组一般资料、既往史比较

B组男性、吸烟者所占比例明显高于A组，差异有显著性(χ2=15.14、6.20,P<0.05)。两组其他指标比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。

2.3 两组实验室检查指标比较

B组的TC、TG、LDL-C、Scr水平显著高于A组(t=2.113～3.330,P<0.05)，Apo A-Ⅰ水平显著低于A组(t=2.137,P<0.05)；两组间HDL-C、Apo B、Lp(a)、UA、TBIL、BUN、Glu水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 影响冠状动脉脉病变Gensini积分的因素

多元线性回归分析显示，冠状动脉病变Gensini积分受高血压、吸烟、饮酒、TG、TBIL、BUN等因素影响(F=3.407，P<0.05)。吸烟对冠状动脉病变Gensini积分影响最大。R2=0.236，说明模型的拟合度较差。见表3。

表1 两组一般资料、既往史比较(例(χ/%)

表2 两组实验室检查指标的比较±s)

表3 影响冠状动脉病变Gensini积分因素的多元线性逐步回归模型分析结果

3 讨 论

本文研究结果显示，青年冠状动脉病变以单支病变为主，占62.14%，两支和三支及以上病变分别占27.18%和10.68%。其中LAD病变在所有病变中所占比例最高，达45.45%，LM病变最少。与国内王贺滋等[1]的调查结果基本一致。同时，本研究青年冠状动脉病变严重程度在中重度以上水平者达79.61%，其中急性心肌梗死比例占53.06%，可能与青年冠状动脉粥样硬化斑块特点有关，其斑块含有大量脂质，纤维帽薄，易破裂，常诱发血栓形成，造成严重的急性心肌梗死，对生命危害极其严重[6]。

本研究中青年冠状动脉病变者97.09%为男性，这可能与男女性体内激素水平差异有关。此外，男性人群吸烟、饮酒等不良生活习惯及经济社会中的压力等也与冠心病相对高发有关[3]。大量国内外病例对照研究已证实，吸烟能加速动脉粥样硬化的进展[7]。吸烟量越大，时间越长，患冠心病的相对危险度越高[8]。本研究结果显示，冠状动脉病变组吸烟比例明显高于对照组，且吸烟对冠状动脉病变严重程度影响最大，说明吸烟是青年冠状动脉病变的一个重要危险因素。有研究认为，适量饮酒可降低冠心病发病率和死亡率，随着饮酒量增加，全因死亡率增高[9]。饮酒与心血管健康之间的关系尚存在争议。本研究结果提示，饮酒在两组间差异无统计学意义，但多因素线性回归分析显示，饮酒与冠状动脉病变有关，提示饮酒可能是青年冠状动脉病变的危险因素。RONALD等[10]研究认为，一级亲属有冠心病史是青年冠心病的独立危险因素。但本研究中两组冠心病家族史无统计学差异，多因素回归分析也未显示两者相关，与以上观点不一致。目前，许多研究认为肥胖是冠心病的危险因素，可以引发糖尿病、高血压等其他危险因素，增加对动脉粥样硬化的易感性[11]。本研究中两组平均BMI均达到超标水平，差异无统计学意义。此结果可能与样本量较小、抽样误差或者青年人群BMI增加有关。糖尿病作为冠心病的独立危险因素已得到证实，并且许多学者称糖尿病为冠心病的姊妹病、等危症[12]。本研究中两组糖尿病病人比例差别无统计学意义，说明糖尿病不是青年冠状动脉病变的危险因素。

本研究纳入的不同类型的脂质对冠心病的影响不同，冠状动脉病变组TC、TG、LDL-C水平显著高于对照组，Apo A-Ⅰ水平显著低于对照组，并且TG水平与冠状动脉病变严重程度显著相关。TC、TG、LDL-C水平增高与长期的血脂代谢异常有关，是形成冠状动脉内粥样斑块的重要因素，也是青年冠状动脉病变的危险因素[13-14]。

对TBIL与冠心病关系的认识存在较大分歧。SCHWERTNER等[15]提出低TBIL水平是冠心病的独立危险因素，TBIL浓度下降50%，冠心病危险性增加47%。也有研究认为，TBIL和冠心病的发生之间呈U型关系，即TBIL水平在7～17 μmol/L为冠心病保护因素，但TBIL低于7 μmol/L或高于17 μmol/L都是冠心病的危险因素[16]。本研究显示，TBIL水平在两组间无统计学差异，但与青年冠状动脉病变严重程度有关。国外多项研究证实，高UA是冠心病的危险因素，血UA升高参与冠状动脉粥样硬化形成，并且与年龄、男性、高血压等心血管危险因素相关联[17-18]。本研究中两组血UA水平无统计学差异，其与冠状动脉病变严重程度亦无明显相关性。肾功能减退是冠心病的独立危险因素[21]。肾小球滤过率降低是肾功能降低的指标，Scr水平反映肾小球滤过功能。本研究结果显示，冠状动脉病变组Scr水平高于对照组，说明Scr水平升高可能是青年冠状动脉病变的危险指标。

综上所述，青岛地区青年冠状动脉病变以单支病变、LAD病变多见，冠状动脉病变严重程度较高，危害极大。青年冠状动脉病变的发生主要与男性、吸烟、血脂异常相关，其中吸烟是青年冠状动脉病变最重要的影响因素。青岛市区居民吸烟率较高，对吸烟危害的认识不足[20]，尽早施行戒烟运动对于预防心血管事件极具重要意义。同时，青年冠状动脉病变危险因素较多，也存在较多累积效应，临床应关注青年冠状动脉病变的危险因素的早期综合干预。

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