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(1 青岛大学医学院，山东 青岛 266021； 2 青岛市市立医院东院ICU； 3 山东大学齐鲁医院儿科)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种在间歇性血液透析基础上发展而来的血液净化新技术，除了用于清除水分、炎症因子及调节免疫内稳态等外，也用于多器官功能支持。目前，CRRT在临床上广泛用于治疗各种危重症疾病，如全身炎症反应综合征(SIRS)、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征(MODS)等。SIRS是人体内促炎-抗炎自稳失衡所致、伴有免疫防御功能下降、持续不受控制的炎症反应[1]。MODS是SIRS连续发展的最严重阶段，是病人最主要的死因,病死率非常高。无论在SIRS病变早期的免疫过度激活，还是晚期免疫功能呈低反应状态，CRRT均显示良好效果。其治疗能有效清除SIRS病人血中的炎症递质，并对机体免疫内稳态进行调节。本研究通过观察SIRS病人CRRT后血液中T细胞亚群的变化，并同时监测血液中C反应蛋白 (CRP)浓度以及其他相关指标的变化，探讨CRRT对SIRS病人免疫系统的影响，希望为其临床治疗提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于青岛市市立医院ICU选取SIRS病人16例，其中男11例，女5例，年龄38～86岁，平均(62.37±14.81)岁，均符合SIRS的诊断标准[2]。原发病分别为：急性胰腺炎4例，重症肺炎7例，感染性休克2例，急性化脓性胆管炎1例，腹腔感染2例。本组病人APACHEⅡ评分平均为(26.40±6.71)分。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 积极治疗原发病(如纠正休克、抗感染以及外科局部病变的处理等)，给予呼吸循环维持、纠正水电解质及酸碱失衡、加强营养支持、保护和支持重要脏器等综合治疗。采用Seidinger技术经股静脉(左侧7例，右侧9例)插管留置18 cm单针双腔导管，建立体外循环，使用意大利生产的Prisma TM血滤机及其配套M60管路和滤器(面积0.6 m2AN69膜)，采用连续静脉-静脉血液滤过模式，进行床旁血液净化。在血液滤过机使用之前，用预冲液(生理盐水3 000 mL和肝素20 mg)预冲30 min。置换液均以前稀释方式输入，流量为3 000～4 000 mL/h，血流量为120～200 mL/min。病人超滤量根据其病情需要进行调整设定。依据病人病情选择不同的抗凝模式，根据活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)调整肝素用量，其他药物以后稀释方式输入。

1.2.2置换液配制及应用 将等渗盐水3 000 mL、100 g/L氯化钙10 mL、250 g/L硫酸镁3.2 mL和50 g/L葡萄糖注射液1 000 mL装入输液袋中,即A液，原则上其离子成分应接近人体细胞外液，临床上需根据病人具体情况调整离子成分[3-5]。B液为50 g/L碳酸氢钠250 mL。以上两组液体不同通道同步输入，B液不可加入A液中。输注过程中密切监测血气指标，根据其结果进行调整，逐渐纠正酸中毒。

1.2.3观察指标 监测病人治疗1、3 d及治疗结束后的CRP、血常规、血气分析指标、APACHEⅡ评分和T细胞亚群指标。

2 结 果

2.1 疗效与转归

本组16例病人CRRT持续时间4～21 d，每例每天总出入量基本平衡，超滤量每天0～4 000 mL，补液量根据其全天的治疗量和生理需要量而定。存活11例，死亡5例，存活率68.75%。死亡的5例中，4例死于多脏器衰竭，1例由于经济原因自动放弃治疗而死亡。

2.2 相关临床指标的变化

CRP呈明显下降趋势，治疗结束后CRP显著低于治疗1 d(F=4.887，q=4.394,P<0.01)。白细胞下降明显，治疗3 d和治疗结束后与治疗1 d比较差异有统计学意义(F=12.870，q=4.346、7.117,P<0.01)。治疗结束后与治疗1 d相比较，中性粒细胞计数均显著降低(F=6.789，q=5.209,P<0.01)。治疗结束后与治疗1 d和3 d比较，单核细胞计数显著降低(F=6.789，q=3.880、3.754,P<0.05)。见表1。

2.3 动脉血气相关指标变化

治疗不同时间的pH值比较差异无统计学意义(P>0.05)。PaCO2逐渐下降，治疗结束后与治疗1 d比较差异有统计学意义(F=4.465，q=4.199,P<0.05)。血乳酸下降明显，治疗3 d和治疗结束后与治疗1 d比较差异均有显著性(F=4.505，q=3.400、3.901,P<0.05)。见表2。

2.4 T细胞亚群相关指标的比较

CRRT期间，CD3+、CD4+、NK均不同程度升高，治疗结束后与治疗1 d比较差异均有统计学意义(F=3.333～6.768，P<0.05)；CD8+和CD4+/CD8+差异无统计学意义。见表3。

2.5 APACHEⅡ评分的变化

CRRT治疗1、3 d和治疗结束后APACHEⅡ评分分别为(29.88±4.72)、(27.69±6.14)、(21.63±6.49)分，治疗结束后APACHEⅡ评分较治疗1、3 d显著降低(F=8.591，q=5.658、4.158,P<0.01)。

表1 SIRS病人CRRT不同时间相关临床指标比较

表2 SIRS病人CRRT不同时间动脉血气及血乳酸的比较

表3 SIRS病人CRRT不同时间T细胞亚群相关指标的比较

3 讨 论

SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引发的自我持续放大自我破坏的全身性炎症反应，是由于机体修复和生存发生过度应激反应的一种临床过程。早些年，SIRS治疗措施从干预前炎症级联反应出发，针对前炎症递质，试图用一颗“魔弹”治疗，但因大量临床实践失败而终止[6]。近年发现，SIRS表现为整个机体免疫失调，而非前炎症或抗炎症递质方面的紊乱。1977年，KRAMER等[7]首次在临床上使用连续性动静脉血液滤过技术。近年来，CRRT作为一种体外循环治疗技术不断发展创新，该技术已从单一的肾脏治疗扩展到各种非肾脏疾病如SIRS的治疗，可对其病理生理过程产生积极影响，并取得了独特疗效[8]。CRRT通过非选择性清除血液循环中过度表达的前炎症和抗炎症递质，降低体内峰值浓度，下调机体炎症反应，防止过度激活炎症递质对机体的影响[9]。此外，CRRT还可纠正机体的高代谢状态、异常的血气参数、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，促进机体免疫功能的恢复，重建机体内环境平衡，恢复免疫内稳态,改善预后。

T细胞亚群的数量与比例是反映人体细胞免疫功能状态的重要指标。根据T细胞表面分化抗原不同将成熟T细胞(即CD3+T细胞)分为CD4+和CD8+两大亚群。CD4+为辅助-诱导T细胞，CD8+为抑制-杀伤T细胞,后者可对靶细胞产生细胞介导的细胞毒性作用，即直接杀伤带有特异性抗原的细胞或相应的靶细胞，对CD4+T细胞具有调节性抑制作用[10]。本文研究结果显示，CRRT后，CD3+、CD4+、NK细胞均显著上升。提示CRRT后机体释放多种细胞因子参与免疫功能调节，使T细胞亚群增殖分化，提高了NK细胞的活性。

细胞因子参与调节肝脏急性期反应蛋白的合成，急性期反应蛋白包括血浆CRP、α1-酸性糖蛋白、α1-抗糜蛋白酶和α1-抗胰蛋白酶等，其中血浆CRP的变化是反映机体组织损伤和感染的极为敏感的指标，与SIRS密切相关[11-12]。本研究结果显示，SIRS病人血浆CRP水平很高，CRRT后显著下降。虽然早期血浆CRP的大量产生有利于机体对抗组织损伤和感染防御，但持续的急性期高代谢反应将会加重SIRS，此时如不及时控制，极易失控，一旦触发失控的全身炎症反应，即使消除或减弱原始致炎因素，反应仍会继续扩大，最终发展为MODS[13]。因此，早期积极进行CRRT，减少血浆CRP的产生对控制SIRS和高代谢反应是很有必要的。此外，李林等[14]研究结果表明， APACHEⅡ评分与预计和实际病死率均呈显著正相关。本文结果显示，SIRS病人CRRT后血乳酸和APACHEⅡ评分均显著降低，说明CRRT可降低病人病死率。因此，SIRS病人及时行CRRT，可有效清除血中的炎症递质，进一步阻断SIRS向MODS的发展，改善临床症状，调整机体酸碱失衡状态，改善预后，降低病死率。

CRRT获得良好效果可能与其以下优点相关：①具有强大的对流作用，可有效清除大量中分子物质如炎症递质，减轻内毒素血症，平衡机体免疫、内分泌、代谢、凝血与纤溶等系统的紊乱；② SIRS病人常常血流动力学指标不稳定，CRRT可以缓慢持续渐进地清除水分，可使血流动力学指标稳定，病人有良好的耐受性；③纠正水电解质与酸碱失衡，很好地保证静脉输液及营养支持；④CRRT可在床边实施，治疗方便及时。作为一种具有良好的应用前景的新技术，CRRT虽然具有改善病人免疫功能、控制感染、改善预后等很多优势，但在临床治疗过程中，仍应配合原发病进行积极的综合治疗。

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