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(1 青岛大学医学院，山东 青岛 266021； 2 青岛市中心医院呼吸内科)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染逐年增加，成为全球常见的耐药菌之一。MRSA对多种抗菌药物耐药，增加了临床治疗的难度，是导致长期住院病人死亡的重要原因，从而成为医院感染防控的重点之一[1]。对此各国学者高度重视，积极寻找引起医院获得性MRSA(HA-MRSA)感染的危险因素，以降低HA-MRSA感染的发生率。本研究旨在筛查HA-MRSA感染的危险因素，为临床防控提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性1∶1成组设计病例对照方法，收集青岛市5所二级及以上综合性医院2011年1月1日—2012年1月1日HA-MRSA感染病人264例作为病例组。选择与HA-MRSA感染病人同病区、同性别、年龄相差<5%、入院时间相近(±15 d)的非MRSA感染病人264例作为对照组。

1.2 数据收集

通过病历采集病人资料。结合当前研究进展初步拟定HA-MRSA感染的危险因素有基础疾病个数、肠内营养、肠外营养、清蛋白量、淋巴细胞计数、内镜检查、人工气道建立、留置胃管、静脉置管、留置导尿管、血钾水平、血钠水平、时间依赖性抗菌药物给药间隔13种。

1.3 质量控制标准

合格标本(包括痰、尿、血液、脑脊液)培养3次以上分离出MRSA(定量培养>1010cfu/L)，确诊为MRSA感染。入院3 d及以上的MRSA感染确定为HA-MRSA感染。先进行预调查，对预调查中遇到的问题进行有效的解决，以统一的形式进行正式调查。调查前统一培训调查员。

1.4 数据分析

根据调查所获得数据建立数据库，采用SPSS17.0软件进行数据分析。先用单变量分析初步筛查危险因素，再用Logistic多因素回归分析筛选出独立危险因素，以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 基本情况

本文264例HA-MRSA感染病人，男173例(65.5%)，女91例(34.5%)。HA-MRSA感染主要发生在ICU、神经内科、神经外科和呼吸科，分别占所有科室的18.2%、14.8%、11.8%和11.4%。

2.2 单因素分析

将可能的危险因素赋值，赋值方式见表1。单因素分析结果显示，有7种因素是HA-MRSA感染发生的危险因素，见表2。

2.3 多因素分析

对单因素分析得出的7种危险因素进行Logistic多因素回归分析，结果得出基础疾病个数≥3个、清蛋白<30 g/L、人工气道建立≥15 d、时间依赖性抗菌药物最大给药间期超过半衰期9倍等因素有统计学意义(Waldχ2=5.486～9.002,P<0.05)，是HA-MRSA感染的独立危险因素。见表3。

3 讨 论

目前国内外对HA-MRSA感染的危险因素研究较多，但各种研究结论并不完全统一。目前HA-MRSA感染率逐渐上升，呈蔓延趋势，由大医院逐渐向下级医院、基层医院蔓延，考虑到这些现状，本研究调查了青岛市5所二级及以上医院，将可能导致HA-MRSA感染的13种危险因素进行了调查研究、统计分析。最后得出基础疾病个数≥3个、清蛋白<30 g/L、人工气道建立≥15 d、时间依赖性抗菌药物最大给药间期超过半衰期9倍是HA-MRSA感染的独立危险因素。

调查问卷设计时拟以APACHEⅡ评分作为反映人体生理状况的指标，来研究其与HA-MRSA易感性的关系，但在具体调查中发现，入组病人的APACHEⅡ评分中仅清蛋白量、血钾水平、血钠水平等项目有较明显异常，基础疾病个数较多，故在数据统计分析时，将清蛋白量、血钾水平、血钠水平及基础疾病个数作为危险因素代替统一的APACHEⅡ评分，以增加危险因素的针对性及提高统计检验的效能。但经过数据分析后发现血钾、血钠水平并不是HA-MRSA感染的独立危险因素。

表1 可能危险因素赋值方式

表2 HA-MRSA感染的单因素分析

表3 HA-MRSA感染的多因素分析

清蛋白<30 g/L是HA-MRSA感染的独立危险因素。住院病人清蛋白水平低，可能导致合成免疫蛋白不足，这样病人易出现免疫力低下，难以抵抗外界病原菌的侵害，在院内环境中接触MRSA时更易发生感染。

临床工作中发现HA-MRSA感染者大多都有基础疾病，但并不完全相同，本研究显示以下疾病在HA-MRSA中多见：糖尿病、恶性肿瘤、近1月内有创伤或大手术史、脑出血、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、支气管哮喘。并得出基础疾病个数≥3个是HA-MRSA感染的独立危险因素。同时有多种基础疾病病人更易发生代谢障碍，免疫功能低下或慢性消耗，从而导致人体器官功能逐渐下降，降低人体抵抗外来侵害的能力。患有基础疾病的个数越多，身体功能及抵抗力越差，越易出现HA-MRSA感染。舒明[2]的研究也证实了这种现象。在各种基础疾病中以糖尿病、恶性肿瘤、近1月内有创伤或手术史病人人数最多，占前3位。但由于受医院专科特色及收治病种差异的影响较大，本研究未将某种基础疾病作为单独危险因素进行调查。但在临床上要特别注意糖尿病、恶性肿瘤、近1月内有创伤或手术史病人，糖尿病病人本身代谢障碍，血糖高于正常人，利于细菌等微生物的滋生，而且糖尿病病人易合并多器官病变，增加感染机会；恶性肿瘤病人免疫功能低下，抵抗外界病原菌能力下降，也易于出现感染；创伤或手术对人体而言均容易破坏免疫屏障，且创面增加了与病原菌接触的机会。张云等[3]和吴本权等[4]在各自的研究中也发现了类似现象。

本研究结果显示，人工气道建立≥15 d是HA-MRSA感染的危险因素。常见的人工气道有经鼻气管插管、经口气管插管、气管切开插管3种形式。临床上经口气管插管与气管切开插管较多，而经鼻气管插管例数很少，在数据统计时发现经口气管插管与气管切开插管差异无显著性，故本研究将经鼻气管插管舍去，将经口气管插管与气管切开插管合并为人工气道的建立。人工气道的建立为侵入性操作，破坏身体的保护屏障，气管插管作为异物长期存在于体内，破坏身体的平衡，对人体正常反应有一定的影响，使得病原菌等外界有害物质容易侵入体内导致感染。另外，气管插管病人一般有呼吸系统疾病，痰液等分泌物较多，这样不但利于病原菌滋生，而且容易破坏气道表层黏膜或纤毛使气道清除能力下降。YAMAKAWA等[5]和HAWKINS等[6]的研究也支持本文结果。

临床上留置胃管是较常用方法，特别是在危重病人。GRAFFUNDER等[7]研究证实留置胃管是HA-MRSA感染的独立危险因素，但本研究并没有得出相同结论，考虑可能为本研究中实验组与对照组病人大多数均留置胃管从而不易显示两组的差别。留置胃管是一项侵入性操作，胃管可能成为MRSA进入体内的通道，特别是留置胃管时间过长，增加了感染的机会。此外，大部分留置胃管病人本身疾病较严重，当有MRSA入侵时难以抵抗，较易出现感染。而且留置胃管可降低胃液酸度，促进胃液反流，利于细菌滋生[8]。因此，在实际工作中还应尽量避免过久留置胃管。

目前有关抗菌药物是HA-MRSA感染的危险因素的报道较多，先前使用过抗菌药物、联合使用抗菌药物、使用广谱抗菌药物和抗菌药物的种类均已证实是HA-MRSA感染的危险因素[9-12]。而国内外缺乏关于抗菌药物用法对HA-MRSA感染影响的研究，在临床工作中医生也较少关注抗菌药物给药间期与耐药性的关系，但是，病灶部位抗菌药物浓度长时间低于最小抑菌浓度(MIC)容易诱导细菌耐药性产生[13]。在本次调查研究中显示，临床使用时间依赖性抗菌药物时多采用分次给药的方法，而不是采用等间隔给药的方法，病人当日末次给药至次日首次给药的时间间隔过长，这样会使抗菌药物浓度低于MIC时间过长。这种行为是否诱导MRSA的产生尚未发现相关的证据，对此，本实验针对病人所应用的时间依赖性抗菌药物的最大给药间期进行了研究。结果显示，时间依赖性抗菌药物最大给药间期超过半衰期9倍是HA-MRSA感染的独立危险因素。金黄色葡萄球菌作为人体的常见定植菌，在不断接触低浓度抗菌药物过程中极易诱导产生耐药从而出现MRSA。长期住院病人一般身体抵抗力低，容易出现定植菌感染。本研究仅从临床角度得出时间依赖性抗菌药物最大给药间期超过半衰期9倍是HA-MRSA感染的危险因素，对于其机制需进一步的研究。若有条件可以监测血药浓度，更好地证明此观点。目前国外文献较少报道抗菌药物的用法是MRSA产生的危险因素，可能与国外抗菌药物的应用方法一致性较好有关。

对于住院病人，不但要积极治疗原发病，还要注意减少HA-MRSA感染的危险因素，降低不必要的医院感染。本研究提示，要不断加强营养，努力提高病人自身免疫力，特别是有慢性基础疾病者；做任何侵入性操作均要遵守无菌原则，要及时做好消毒换药工作，人工气道留置的时间要尽量缩短。更重要的是要注意住院病人抗菌药物的正确使用方法，特别是对时间依赖性抗菌药物，应增加给药次数，延长输注时间，并且尽量保证等间隔给药。临床上抗菌药物的使用尤其重要，由于时间和经费限制，本研究调查的样本量偏小，如有条件将进行大样本量前瞻性研究。

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