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(1 青岛大学医学院附属医院病理科，山东 青岛 266003； 2 荣成市第二人民医院)

结直肠腺癌(CRC)是严重影响人类健康的常见恶性肿瘤之一。近年来，随着CRC诊治方法的改进，CRC病人短期治疗效果有所改善，但其病死率仍居高不下。因此，积极探讨CRC病人治疗与预后的各种因素，为现代化治疗方案提供可靠的理论依据就显得尤为重要。神经内分泌分化 (NED) 现象存在于各种非内分泌组织来源的肿瘤中，尤以上皮源性的腺癌较为多见，据文献报道有20%～50%的CRC病例中可以检测到神经内分泌细胞成分[1-3]。2010版WHO消化系统疾病分类将胃肠道肿瘤中既有普通腺癌成分又有神经内分泌癌成分，且每一种成分的比例超过30%的这类肿瘤称为混合腺-神经内分泌癌(MAEC)。NED对肿瘤预后的影响仍存在争议。尽管大多数研究认为，在CRC中出现NED预示着侵袭能力更强，预后更差，但新分类中提到的MAEC这一独立病种的预后情况尚鲜见报道。本研究回顾性分析结直肠MAEC的临床病理特征和预后情况，旨在进一步明确NED对CRC预后的影响，为临床治疗及预后判断提供理论依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2001年1月1日—2010年12月31日我院收治的发生于结直肠的24例MAEC、22例神经内分泌肿瘤(NET) 和100例低分化腺癌病人的临床病理资料。其中MAEC病人年龄37～86岁，平均60.5岁；NET病人年龄38～79岁，平均54.7岁；低分化腺癌病人年龄32～85岁，平均65.9岁。性别见表1。MAEC肿瘤最大径9.0 cm，平均5.0 cm；NET肿瘤最大径4.0 cm，平均1.2 cm； 低分化腺癌肿瘤最大径12.0 cm，平均5.5 cm。所有病人均行手术治疗，术前未行辅助化学或放射治疗。

1.2 免疫组化方法

1.2.1染色方法 所有标本均经40 g/L中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，连续4 μm厚切片，常规苏木精-伊红染色。免疫组织化学染色所用抗体均为北京中杉金桥生物工程有限公司产品，ultraViewTM通用DAB检测试剂盒和BenchMark XT全自动切片染色机均为Roche/Ventana公司产品。检测步骤及参数设置按照操作手册及试剂说明书要求进行。用PBS缓冲液代替一抗作阴性对照。Ki-67阳性为细胞核着色，嗜铬粒蛋白A(CgA)和突触素(Syn)阳性均为细胞质着色，其定位准确即表明肿瘤细胞具有神经内分泌性质。

1.2.2增殖活性判断 采用核分裂象多少和(或)Ki-67阳性指数判断增殖情况，以核分裂象大于20/10 HPF或Ki-67阳性指数高于20%判断为增殖活跃。若核分裂象与Ki-67阳性指数出现不一致，则采用分级更高的结果。

1.3 随访

主要采用电话及走访方式进行，随访内容以表格形式记录。随访时间从确诊之日开始算起，随访截止时间为2012年6月。有效随访病例76例，随访时间1～105个月，平均27.3个月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。组间率的比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier法评估病人的生存率，采用Log-rank检验对各组间生存率曲线进行比较，采用Cox回归模型进行多变量分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 免疫组化检测

本文全部病人广谱细胞角蛋白检测均为阳性。NET和MAEC病人Syn阳性率均为100%，CgA阳性率分别为13.6%和16.7%。NET病人Ki-67阳性指数为18.2%(4/22)，MAEC病人为58.3%(14/24)，低分化腺癌病人为65.0%(65/100)，MAEC与NET增殖活性的差异具有统计学意义(χ2=7.769，P<0.05)。核分裂象和Ki-67阳性指数一致率为97.3%。

2.2 各组临床病理特征比较

各组病人性别构成无差异，但年龄、发病部位、肿瘤大小、病理类型、浸润深度、淋巴结转移方面差异均具统计学意义(χ2=7.145～85.880，P<0.05)。MAEC好发于直肠，肿瘤直径较大，病理类型多为溃疡型，较之另外两种肿瘤更容易发生浸润和转移。见表1。

2.3 生存分析

截止到2012年6月，死亡30例，所有病人均死于肿瘤的晚期并发症。MAEC、NET、低分化腺癌病人的平均生存时间分别为14.2、26.2、30.6个月。经Log-rank检验，3组病例生存率之间差异具有统计学意义(χ2=10.795，P<0.05)。见图1。多变量Cox回归模型分析显示，淋巴结转移与否对MAEC病人预后的影响具有统计学意义(χ2=21.695，P<0.05)，是独立的预后因素。

表1 不同肿瘤的临床病理特征比较(例)

图1 MAEC、NET及低分化腺癌生存分析

3 讨 论

结直肠神经内分泌肿瘤来源于结直肠神经内分泌细胞，发病率较低，但近年随着医疗技术的进步和人们预防疾病的意识提高，临床检出率有上升趋势[4-5]。结直肠癌中伴发NED的现象也常见，结直肠癌中神经内分泌细胞来源于内胚层的多潜能干细胞并伴随多种相关基因的变异。

临床工作中，判定神经内分泌细胞的方法主要有两种，一是通过免疫组织化学的方法，检测CgA、Syn等的表达情况；二是通过电镜观察神经内分泌细胞胞浆内存在的多种界膜清楚的致密神经内分泌颗粒。本研究应用免疫组织化学方法检测CgA及Syn的表达情况，准确诊断了MAEC和NET病例。

本研究显示，MAEC好发于直肠，且瘤径较大，92%的肿瘤侵犯到外膜外脂肪，提示该肿瘤侵袭性强，容易发生外围组织的浸润。 Ki-67阳性指数显示MAEC的增殖活性高，生存分析表明MAEC的生存率明显低于另外两种肿瘤，说明其预后较低分化腺癌及NET差。Cox回归分析显示，淋巴结转移影响MAEC病人的预后，镜下观察转移淋巴结内以神经内分泌成分居多。有文献报道，伴有NED的低分化结直肠腺癌病人1年生存率仅为38.5%[6]。一般来说，在MAEC中最有侵犯性的肿瘤部分会决定预后，如果神经内分泌肿瘤部分占大多数，其预后则会与神经内分泌癌相同；如果腺癌部分占据多数，则与一般腺癌的预后没有区别[7]。本研究结果提示，转移淋巴结中神经内分泌成分应该作为判定预后的一个重要指标。

综上所述，由于MAEC增殖活性及恶性程度高，较容易发生邻近组织的侵犯并淋巴结转移，临床上应该足够重视该疾病的诊断和治疗，而早期诊断MAEC就成为影响病人预后的关键因素(尤其应重视神经内分泌成分的诊断)。另外，鉴于MAEC病人预后差，应该加强治疗后的随访工作。本研究病例数量较少，有待于将来大样本更深入的研究。

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