王秋林，周 鹏，朱燕梅，蔡国才，蒋利成，李文章，梁登攀，蒲 静

(成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500)

在传统的临床实习教学模式下，实习医生的临床思维中存在被动性、懒惰性和混乱性等问题[1]。循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)即遵循证据的临床医学，强调了最佳临床证据、医生的专业知识和经验、患者需求三者的结合。循证医学是一种系统的医学模式，也是一种临床思维学习方法。循证医学发展迅速，特别是在心血管疾病的防治领域，其主导地位愈发突出。循证医学的出现为现代医学教育提供了新的教学模式，在传统教学方法的基础上，五年制本科临床医学专业学生心血管内科临床实习教学中引入循证医学思想，取得了良好的效果，现报告如下。

一、对象与方法

1.研究对象。

将2006和2007年级临床医学专业心内科实习的70名学生按年级分为2组，2006级32人采用传统教学，2007级学生38人采用循证医学教学。2组学生在性别、年龄、内科学理论课成绩(70.6±7.4分 vs70.5±7.7分)等方面无明显差异(P＞0.05)。2组学生心血管内科实习总时数均为4周，均使用人卫版的《内科学》(第7版)。

2.教学实施。

(1)传统教学组以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，依教材内容，以疾病为中心，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和临床诊疗。

(2)循证教学组在传统教学方法的基础上，将循证医学理念融入其中，在诊治过程中强调每一步流程的必要性，详细讲解确切的循证医学证据，引导实习生复习和查询相关疾病的发病机理、临床表现与诊疗方案的关系。学生按实习计划分成学习小组，每组3-4人。查房时由学生根据病史、症状、体格检查及辅助检查结果提出需要解决的问题;针对提出的问题，查寻有关临床研究证据;严格评价研究证据的真实性及重要性;在此基础上进行讨论，对收集临床资料所提出问题的循证结果进行小结。在带教过程中，教师主要进行引导与归纳，指导学生如何对患者的各种资料进行全面采集，教会学生如何正确地分析患者的主次问题，如何进行文献的检索和评价。

3.效果评价。

采用理论考试和技能考核对两种教学模式的效果进行评价。理论考试题按相同的难度系数从试题库中选取，均为客观题，技能考核包括文献查阅(30%)、病案分析(30%)和解决临床问题(40%)三方面。其中病案分析能力包括心内科疾病的问诊、体格检查、心电图识图、病历书写、病例特点归纳;解决临床问题能力包括常用诊疗操作熟练程度、辅助检查结果分析、鉴别诊断以及治疗方案的制定。实习结束后调查学生对心血管内科的兴趣及对教学方法的兴趣。

4.统计学分析。

将本次试验所得数据录入SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，即(±s)。不同教学方法之间成绩比较采用t检验，计数资料的比较采用x2检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

二、结 果

1.两组学生评分结果见表1。

实习结束时心内科出科理论考试成绩两组学生无明显差异，循证教学组的临床技能的评分明显优于传统教学组。

2.两组学生问卷调查结果见表2。

与传统教学组比较，循证教学组中有更多的学生喜欢循证医学教学法(P＜0.05)。两组学生对心血管内科均表现出了较高的兴趣(P＞0.05)。

表1 两组学生评分结果

表2 两组学生问卷调查结果

三、讨 论

临床实习是医学教育的一个重要过程，是学习临床技能和培养临床思维的重要阶段。内科学是临床各科的基础，而心血管内科是内科学的重要组成部分，学习好心血管内科，将为学习其他临床学科打下坚实基础。

目前，在心血管内科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，主要强调知识的吸收和经验的积累，强调基础理论和基本训练，注重知识的完整性、连贯性。这种教学模式培养的学生往往自主学习能力差、临床实际能力差，创新精神和创新能力不足[2]。要解决这个问题，循证医学提供了一个很好方法。循证医学教学法以临床问题为中心，通过循证医学网站及其他文献检索途径，查找解决问题的最新、最佳证据，并对证据的真实性和实用性进行严格评价，结合具体病例的实际情况，制定诊断及治疗决策[3]。循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式，这有助于学生树立正确科学的医学观，欧美等国家很早就将循证医学思想融入医学教育中。

在心内科临床实习教学中运用循证医学模式，就是要遵照循证医学的基本步骤:即提出问题—查寻证据—分级评价证据—筛选证据—应用证据[4]，主张“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”[5]的原则来实施心血管内科的临床实习教学。要求学生利用网络快速获取信息，学会正确评估和利用证据，突出能力培养，以学生讨论为主，教师讲授为辅，鼓励学生在遇到难题时查找证据，进行综合分析评估，确定治疗原则[6]。

本研究结果提示，在完成心血管内科临床实习后，采用不同教学模式的两组学生在临床实习结束时理论考试成绩和病案分析方面的得分无明显差异;但采用在传统教学模式的基础上引入循证医学的教学方式，学生在综合能力方面的得分明显优于采用传统教学模式的学生，尤其在查阅文献和解决临床问题方面更为突出，并且这种教学方式更受实习学生的喜爱，但两组学生对心内科的兴趣相当。我们的研究显示在传统教学方法基础上引入循证医学模式进行教学，易于被学生接受，更有利于培养医学实习生的临床综合能力。

在心血管内科的临床实习教学中，在传统教学方法基础上引入循证医学模式进行教学，改变了传统教学方法以讲课、查房、专科病例讲座等灌输式教学方法，可帮助学生从被动灌输知识到主动学习知识，培养医学生获取新的医学知识和创造性思维的能力，在不知不觉中培养了学生独立分析问题、解决问题的批判性临床思维能力。并锻炼了学生文献检索、查阅资料、归纳总结等能力。循证医学教育模式符合目前医学发展趋势，应用循证医学能更好地指导临床教学，并有助于学生临床思维能力的培养，值得临床教学推广使用。

循证医学与传统医学教育模式有着明显不同，但循证医学并不是对传统医学教育模式的全盘否定，而是对传统医学教育模式的补充与发展。此外循证医学在教学实践中的实施时仍然存在一些冲突[7]，所以应正确应用循证医学，我们主张将传统教学方法与循证医学模式相结合，在传统教学方法的基础上引入循证模式，从而培养学生科学的医学观。

[1]黄炯强，雷 建，胡 明.实习医生临床思维中存在的问题和对策探讨[J].实用全科医学，2005，3(6):540.

[2]张 璟，陈正堂.建议医学院尽快开展循证医学教育[J].重庆医学，2009，38(1):102-104.

[3]薛雅卓.循征医学的发展现状与现存问题的调查研究[J].中国高等医学教育，2008(11):119-120.

[4]Straus SE，Sackett DL.Applying evidence to the individual patient[J].Ann Oncol，1999，10(1):29-32.

[5]童嘉毅，马根山，冯 毅，等.循证医学在见实习医师教学中的应用[J].循证医学，2009，9(1):51-51.

[6]郑建淮，高 琴.循证医学教育与教学及临床实践的关系[J].西北医学教育，2006，14(4):420-422.

[7]贾锋鹏.循证医学应用于心内科临床教学实践中的思考[J].医学教育探索，2009，8(5):494-496.