王以亮，吴滨阳，曹学照，刘洪涛

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

开腹行肝肿瘤切除术手术创伤大，术中术后疼痛明显，术后镇痛通常采用静脉自控镇痛泵或硬膜外镇痛泵，易发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，且肝功能不全患者对静脉麻醉药物清除率低。肝肿瘤患者一般凝血功能障碍较多，硬膜外镇痛安全性稍差，甚至会出现硬膜外血肿等严重并发症。近年来有文献［1］提出腹横肌平面（transversus abdom⁃inis plane，TAP）阻滞，该阻滞能有效阻断腹壁前侧感觉神经。目前，超声引导在TAP阻滞操作中发挥巨大的作用，实现了麻醉医生神经阻滞的可视化操作。本研究拟超声引导下对肝肿瘤切除术患者行TAP阻滞，观察其术中及术后镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2012至2013年本院肝胆外科ASAⅠ～Ⅱ级行开腹肝肿瘤切除术患者60例，年龄25～60岁，体质量54～76 kg，无严重心肺疾病及肝功能障碍，无局麻药过敏史，术前凝血及血小板检查指标正常，腹壁皮肤无感染及破损。采用随机、对照、双盲方法将60名患者分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组30例。R组患者双侧TAP阻滞注射0.2%罗哌卡因（1.5 mg/kg），C组患者常规行全身麻醉、未行TAP阻滞作为对照，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前禁食12 h、禁水8 h。入室后开放静脉通路，常规心电、脉搏、血压、脉搏氧饱和度监测。常规行麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.3 mg/kg，麻醉机进行辅助呼吸，以2%～3%七氟醚维持麻醉，术中维持PetCO235～45 mmHg。术中用药（包括舒芬太尼）由各麻醉医生根据临床血流动力学指标和临床经验使用，维持BIS值40～60。关腹后停用阿片类药物。待患者自主呼吸及意识恢复后拔除气管导管。

R组患者麻醉后行TAP阻滞，按照Mc Donnell等［2］方法行TAP阻滞：取仰卧位，选择髂嵴、背阔肌前缘、腹外斜肌后缘组成的三角为进针部位［3］。使用SonoSite S⁃Nerve型彩色多谱勒超声定位，探头采用13⁃6 MHz线阵消毒薄膜包裹探头，扫描患者腹壁髂嵴与第12肋之间腋前线水平，获得TAP图像。局部消毒铺巾，使用20 G神经刺激阻滞针（Braun），于超声探头内侧进针，超声引导下刺破腹外斜肌和腹内斜肌后到达TAP，回抽无回血，注射0.2%罗哌卡因。对侧同样方法行TAP阻滞。C组不予处理。TAP阻滞后约20 min切皮，开腹前不补充任何镇痛药物。记录2组患者开腹前后5 min血压及心率变化。舒芬太尼由各麻醉医生根据临床血流动力学指标和临床经验使用，并记录舒芬太尼用量。当术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＆gt;4分，由不知分组的病房主管医生补充哌替啶镇痛。

1.3 观察指标

（1）记录手术切皮前及切皮后5 min 2组患者的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（dia⁃stolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）；（2）采用VAS法于术后2、6、12、24和48 h对患者行疼痛评分；（3）记录术中舒芬太尼的用量、术后24 h哌替啶用量；（4）记录全麻苏醒时间、拔管时间和定向力恢复时间，观察有无穿刺部位血肿、恶心、呕吐、尿潴留、胸闷、呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者切皮前后心率及血压变化比较

与C组比较，R组行TAP阻滞后切皮前后血流动力学变化较小，见表1。

表1 2组患者术中切皮前后血流动力学比较（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre⁃incision and post⁃incision（±s）

表1 2组患者术中切皮前后血流动力学比较（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre⁃incision and post⁃incision（±s）

1）P＆lt;0.05 vs group C.

Group HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg）Pre⁃incision Post⁃incision Pre⁃incision Post⁃incision Pre⁃incision Post⁃incision R 87.5±9.8 93.8±7.91） 128.6±14.7 141.4±17.61） 83.2±8.5 93.8±9.31）C 86.6±10.5 110.2±15.7 123.5±16.9 151.6±14.5 85.4±10.5 105.7±13.4

2.2 术后疼痛评分比较

所有患者苏醒后行VAS评分，2组患者在术后2、6、12 h时间点的VAS评分差异有统计学意义（P＆lt;0.05），24 h和48 h VAS评分无统计学意义。与C组比较，在术后12 h内行罗哌卡因TAP阻滞能有效减轻患者术后疼痛，见表2。

2.3 术中舒芬太尼用量及苏醒时间、拔管时间与定向力回复时间比较

与C组比较，R组术中舒芬太尼用量更少（P＆lt;0.05），术后R组苏醒时间、拔管时间和定向力恢复时间更短（P＆lt;0.05），见表3。

2.4 术后24 h镇痛药用量、镇痛效果及不良反应

R组和C组术后24 h哌替啶用量分别为（101.8±24.7）mg和（160.5±32.9）mg，与C组比较，R组术后哌替啶用量更少，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。2组术后镇痛满意度比例分别为93.3%和80%，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），R组满意度比例较高，术后镇痛效果更好。术后2组患者均未见血肿、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等不良反应发生。

表2 2组患者术后各时间点的VAS评分Tab.2 VAS scores in different time points postoperatively between two groups

表3 2组患者的术中舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和定向力回复时间比较Tab.3 The comparison of total sufentanil dosage，recovery time，extubation time and orientation recovery time between the two groups

3 讨论

开腹肝脏手术术后有重度切口疼痛。目前术后主要有静脉自控镇痛及硬膜外镇痛两种方式。静脉镇痛会出现恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、认知功能障碍等并发症。肝肿瘤患者一般凝血功能障碍较多，硬膜外镇痛安全性稍差，甚至会出现硬膜外血肿等严重并发症。所以我们需要采用其他更为合适的镇痛方法。TAP阻滞采用局部区域镇痛，对机体全身影响小，对腹部手术具有良好的镇痛效果。可减少术后静脉自控镇痛及硬膜外镇痛的不良反应的发生。本研究证实使用罗哌卡因在超声引导下行TAP阻滞，可以有效减轻开腹肝脏手术中及术后12 h阿片类药物的用量，术后早期镇痛效果好，该阻滞能明显减轻开腹肝脏手术患者术后切口疼痛。

O Donnell等［1］首次将TAP阻滞应用于前列腺切除术患者，将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，可明显减轻患者术后切口疼痛。McDon⁃nell等［2，3］通过新鲜尸体解剖显示髂嵴、背阔肌前缘、腹外斜肌后缘组成的三角为支配腹壁神经通过区域，操作时穿刺针突破腹外斜肌和腹内斜肌后可进入TAP。McDonnell等［2，3］对志愿者进行TAP阻滞，注射利多卡因后产生感觉神经阻滞平面为T7～L1，并于4～6 h之后阻滞平面逐渐减退，没有发现穿刺相关并发症。研究表明TAP阻滞能够有效阻断腹壁前侧的神经支配，提示这种技术可能成为腹部手术术后镇痛的新方法。

Brady等［4］选择开腹行右半结肠手术患者进行观察，实验组行TAP阻滞并给予吗啡静脉自控镇痛泵，对照组只使用吗啡静脉自控镇痛泵。研究发现在术后24 h内实验组静脉自控镇痛泵吗啡使用量明显少于对照组（42.1 mg和72.3 mg，P=0.002）。实验组术后需镇静时间也明显少于对照组（P＆lt;0.04）。但是，2组在住院时长上并没有明显差异。术后2组均未见不良反应发生。该研究证实TAP阻滞能明显减少开腹行右半结肠手术患者术后阿片类药物的使用量，并能减少患者术后镇静治疗的时间。

本研究在TAP阻滞操作过程中无血肿、胸闷等不良反应发生，但TAP阻滞作为一种有创操作还是存在一定风险的。Farooq等［5］对1名患者行双侧TAP阻滞时，在开腹时发现腹腔内有少量鲜血，后探查发现肝脏表面有针刺样损伤，怀疑行TAP阻滞时进针过深刺破肝脏。因此TAP阻滞时应超声准确定位，并触摸肝脏边缘，对于解剖层次不明显的患者应尤其注意。

本研究证实全身麻醉后超声引导TAP阻滞用于肝肿瘤切除手术能明显减少患者术中舒芬太尼及术后哌替啶用量，减轻切皮时血流动力学波动，缩短苏醒时间、拔管时间和定向力恢复时间，提高了开腹肝肿瘤手术患者术后镇痛效果。考虑原因为外周神经阻滞阻断了手术伤害性刺激向中枢的传导，抑制中枢神经敏化形成，避免痛觉过敏及痛觉发生［6］。

本研究采用超声引导结合TAP阻滞技术，操作安全，定位准确，目前已广泛应用于临床，已证实能减轻腹部切口术后疼痛，甚至在小儿腹部手术也有成功经验［7］，今后，超声引导结合TAP阻滞技术应该成为开腹肝肿瘤手术术后多模式镇痛的一种方式。

［1］O Donnell BD，McDonnell JG，McShane AJ.The transverses abdomi⁃nis plane（TAP）block in open retropubic prostatectomy［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：91.

［2］McDonnell JG，O’Donnell BD，Farrell T，et al.Transversus abdomi⁃nis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［3］McDonnell JG，O’Donnell B，Gurley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：a pro⁃spective randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2007，104（1）：193-197.

［4］Brady RR，Ventham NT，Roberts DM，et al.Open transversus ab⁃dominis plane block and analgesic requirements in patients follow⁃ing right hemicolectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：327-330.

［5］Farooq M，Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional an⁃esthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33（3）：274-275.

［6］方波，艾春雨，马虹.舒芬太尼用于骨科手术病人超前镇痛的观察［J］.中国医科大学学报，2009，38（2）：145-150.

［7］王维明，杜丽华.超声引导腹横肌平面阻滞用于腹股沟斜疝麻醉的临床观察［J］.医学综述，2011，17（18）：2836-2837.