张沛，支爱华，戴汝平，杨跃进

冠状动脉瘤据病因分为先天性和获得性，其中先天性约占20%，获得性包括粥样硬化、外伤、夹层、感染（例如梅毒、风湿性心脏病和结缔组织病）、Behcet’s综合征及粘膜与皮肤淋巴结综合征等病因所致。另外根据瘤壁完整否分为真、假性动脉瘤。冠状动脉假性动脉瘤（Coronary Pseudoaneurysm，CAPA）极为少见，是指冠状动脉壁不完整、破裂，周围血肿形成且由血栓及其周围组织共同包绕的动脉瘤。非医源性冠状动脉假性动脉瘤（non-ICAPA）国内外文献仅见个案报道，现将我院从1999-08至2013-06遇到的9例non-ICAPA患者的临床情况及影像学特点进行回顾性分析,以期提高对该病的认识。

1 材料与方法

研究对象：连续观察1999-08至2013-06我院经冠状动脉造影和（或）冠状动脉CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）诊断的 non-ICAPA 9例患者，男性6例，女性3例，年龄29～57岁，平均年龄（45.0±11.4）岁。患者均有突发性胸痛史和（或）心包填塞症状，其中心源性休克1例。心电图提示心肌缺血或心肌梗死；胸片未见明确异常；超声心动图提示房室沟或室间沟内有类圆形占位回声2例，心包积液2例。

9例患者病因包括粥样硬化病变4例，Behcet’s综合征3例，先天性冠状动脉瘤破裂1例，不明原因特发性1例。

研究方法：采用回顾性研究分析患者病史、临床特点、既往史及各种检查结果。CTA：采用电子束CT（EBCT）或多排螺旋CT进行心电门控冠状动脉增强横断扫描，扫描延迟时间据正常血循环时间及主动脉瓣情况估测或机器测定法（静脉注射10 ml对比剂，流速8 ml/s，通过血流扫描测定实际循环时间）确定，本组患者扫描延迟时间18～30 s不等。单筒或双筒注射器，采用非离子型对比剂(碘海醇370 mg l/ml)40 ml，流速 5～6 ml/s。

冠状动脉造影：7例患者采用挠动脉或股动脉穿刺行主动脉和冠状动脉造影，非离子型对比剂(碘海醇370 mg l/ml)40 ml，多角度投照，观察瘤体与冠状动脉的关系，假性动脉瘤破口的位置。9例患者均作了CTA。

对于每例患者，采用双盲法，请两位有经验的心内科医师及心血管影像诊断医师进行评价，取得一致观点。影像资料注意分析瘤体部位、大小、破口、血栓、破口及其与周围组织的关系。

2 结果

冠状动脉受累情况：9例患者中累及前降支5例，回旋支2例，右冠状动脉2例。

7例患者行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影显示病变部位冠状动脉闭塞或重度狭窄，其中3例可见明确假性动脉瘤征象，造影剂滞留于假性瘤腔内。

9例患者行冠状动脉CTA检查， 8例可见类圆形占位样病变，其中7例可见瘤体内对比剂充盈，周围大量附壁血栓形成，1例瘤体周围有钙化影。瘤体与冠状动脉关系密切，均有相应管腔不规则、狭窄，其中5例管腔闭塞。

治疗情况：4例患者进行外科手术，其中冠状动脉旁路移植术2例（1例特发性，1例先天性）；心脏移植1例（粥样硬化性）；开胸探查1例（Behcet’s综合征）；3例保守治疗（2例为Behcet’s综合征患者，1例为粥样硬化性病变）；1例随诊观察；1例失访。本组无行冠状动脉介入治疗的患者。图1～5

图1 计算机断层摄影术横轴位显示右房室沟区冠状动脉假性动脉瘤（黑色箭头） 图2 右冠状动脉造影显示瘤体对比剂滞留（白色箭头）

图3～5 计算机断层摄影术显示特发性前降支假性动脉瘤（白色箭头）

3 讨论

Non-ICAPA罕见，按照病因可见于先天、外伤、动脉粥样硬化、炎症、感染及结缔组织等病所致。临床症状没有特异性，患者常突然冠状动脉管壁破裂引起急性心肌梗死、心包填塞等症状，及早认识、明确病因对患者的诊治、预后极为重要。本文回顾分析non-ICAPA的特点以期提高临床对该病的认识。

Non-ICAPA 的常见病因及特点：粥样硬化性CAPA患者常常年龄偏高，存在冠心病的危险因素，冠状动脉管壁可见粥样斑块、钙化所致的狭窄、扩张性改变。影像学表现为动脉瘤一般较小且可累及冠状动脉的任何部位[1,2]，常伴多发狭窄性病变。本组3例粥样硬化性non-ICAPA患者年龄均在45岁以上，分别累及前降支近段、中远段交界区和回旋支中段，其中1例粥样硬化病变严重并形成室壁瘤，进行了心脏移植手术得以证实。

Behcet’s综合征多发生在20～40岁的年轻男性患者，由于动脉壁缺乏营养、弹力纤维破坏，血管壁呈炎性改变，常引起血管闭塞病变，管壁穿孔形成假性动脉瘤。Behcet’s综合征引起假性动脉瘤发生的部位具有不确定性、游走性特点[3]，发生率2%～6%[4]，常累及中小动脉。本组3例non-ICAPA患者均为年轻男性且经临床确诊为Behcet’s综合征的患者，其中1例累及回旋支，2例累及右冠状动脉。由于早期对本病的认识不足，1例患者误诊为房室沟的占位病变，开胸探查证实为non-ICAPA[5]。随着经验的积累对本病认识的增加，另2例患者早期均明确病因诊断。由于Behcet’s综合征患者活动期手术伤口不易愈合，该2例患者采用保守治疗。因而临床上对于年轻男性non-ICAPA患者应警惕本病可能。

先天性non-ICAPA常见于年轻患者，通常瘤体大，往往累及单支血管(右侧冠状动脉多见)，冠状动脉迂曲、扩张，但管壁规则，无明确狭窄。本组1例先天性左冠状动脉—肺动脉瘘患者，可见一支迂曲血管扩张破裂形成冠状动脉假性动脉瘤，余血管正常，经外科手术证实。

外伤性non-ICAPA追溯患者常有明确胸部外伤史。文献报道1例患者就诊时心电图、胸片均正常[6]，超声显示后室间沟异常回声影，冠状动脉造影提示右冠状动脉后降支假性动脉瘤，瘤内有大量血栓形成，后降支末梢血管呈扩张性病变，而其它冠状动脉正常，术后病理证实non-ICAPA并陈旧机化血栓形成。追问病史该患者12年前汽车撞伤史，推测non-ICAPA可能与该外伤有关，该患者行介入支架治疗。另有文献报道外伤性non-ICAPA保守治疗可自限愈合[7,8]。

特发性non-ICAPA为排除性诊断，指冠状动脉不明原因形成的假性动脉瘤[9]。Darbar等[10]报道1例年轻女性患者不明原因心肌梗死，右冠状动脉管壁不完整、破裂形成巨大类似心房占位样瘤体，瘤体压迫心腔，行冠状动脉旁路移植术。本组1例年轻女性患者不明原因突发心肌梗死，未追述到任何病史，手术证实前降支中段假性动脉瘤形成，行冠状动脉旁路移植手术，效果良好。

文献报道non-ICAPA一些患者就诊时无明显临床症状[11]。本组8例患者大多病情稳定而来就诊，但追述病史，均有明确突发心绞痛或心源性休克病史，发病时心电图、超声心动图检查异常。该病行冠状动脉CTA和(或)冠状动脉造影检查可确诊，当冠状动脉CTA显示主动脉根窦部、房室沟或室间沟区的类圆形占位性病变，瘤内可有(或)无对比剂充盈，与冠状动脉关系密切，相应管腔不规则、狭窄、闭塞等病变，应首先想到non-ICAPA可能。CTA有利于分析假性动脉瘤壁特点及其与冠状动脉及周围组织关系，有助于分析病因诊断，是无创性CTA检查的重要优势所在。而冠状动脉造影对明确冠状动脉特点、解剖变化、血流动力学诊断，是“金标准”，可以同期进行介入治疗，是最终选择治疗方法所必需的。因而，CTA与冠状动脉造影对本病诊断治疗可以起到优势互补作用。

非医源性冠状动脉假性动脉瘤的治疗：①保守治疗：对于危重及炎性活动期（如Behcet’s综合征活动期）的non-ICAPA患者需采用保守治疗。本组2例Behcet’s综合征确诊患者就诊时病情处于炎性活动期，故采用保守对症稳定病情治疗，待病情稳定后采取介入或外科手术治疗。另有文献报道外伤性假性动脉瘤保守治疗可自限愈合[7,8]。药物保守治疗潜在可能的并发症如心包填塞、血栓导致闭塞、猝死等，视患者具体情况决定综合治疗方案。②介入治疗：介入治疗选择适应征与时机是关键，血管内支架治疗可降低手术风险，尤其适用于急症患者。国外有经皮行普通或带膜支架（PTEE）封堵冠状动脉瘤的报道[11-13]。本组患者均未行冠状动脉支架治疗，可能因血管完全闭塞或动脉壁不完整导丝及导管难以通过闭塞的血管，即使导丝及导管通过病变血管壁区，对于非急性期病变其易引起管壁二次损伤加重病情有关。③外科手术治疗：non-ICAPA手术结扎、切除病变血管或冠状动脉远端血管旁路移植术是可选择的治疗方法，但首先应明确病因，排除炎性免疫疾患（如Behcet’s综合征），以免患者术后出现伤口不易愈合、吻合口漏等并发症[14]。本组2例患者行冠状动脉旁路移植术（其中病因1例为先天性，另1例为特发性），效果良好；1例因粥样硬化病变弥漫严重且形成室壁瘤，实施心脏移植手术。

综上述，non-ICAPA临床罕见，对于有急性冠状动脉综合征、心包填塞症状的患者应想到冠状动脉破裂的可能[15]，冠状动脉造影和（或）CTA是目前诊断non-ICAPA的主要方法，诊断成立后应明确病因，采取积极有效的治疗，减少术后并发症的发生。

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