文孙永伟

在前面的几期中，我们介绍了功能分析。功能分析是指对系统及超系统组件进行一个详细的解剖，清楚地了解每个部件在系统中所起的作用，以及他们的成本。经过功能分析之后，我们便可以知道哪些功能是有害的，哪些功能是不足的，而这些有害的功能和不足的功能都是我们要解决的问题。对于这些分析出来的问题，我们要利用因果分析的方法，对它们进行更加深入的分析，将更加深层次的原因分析出来，找到更多的突破口，从而从更深层次入手解决这些问题。

当然，因果分析的输入并不只有功能分析一个来源，通过流程的功能分析、流分析所得出来的系统或流程的缺点都可以作为因果分析的输入进行更加深入的分析。

因果分析

其实，在我们日常工作生活中，因果分析都是非常常用的。其中的逻辑也非常简单，就是从出现问题的现象，也就是我们所直接看到的问题出发，向前追溯问题是如何发生的，也就是原因，然后再继续追问这个原因又是什么深层的原因造成的。这个工具，如果用好了，也是非常有效的。但我们在利用这个工具的时候，经常会因为使用不当或者太过随意，使得实际效果不够明显。

为了介绍这个工具，我们就从一个耳熟能详的欧洲故事说起。传说一个国家灭亡了，为什么灭亡了呢？是因为一场战役失败了；为什么战役失败了呢？因为国王没有打好；为什么国王没有打好呢？因为国王的战马倒下了；为什么国王的战马倒下了？因为战马掉了一个马掌；为什么掉了一个马掌？因为钉马掌的时候少钉了一颗钉子。这是历史上的一个真实的故事，很难以想象，一个国家的灭亡居然跟马掌上的一颗钉子联系在了一起。虽然这个例子有一些极端，但我们也可以看到，有的时候，一些非常大的失误却是由一些被忽视了的微不足道的小事造成的。因此对要解决的问题进行全面深入的分析，然后从底层原因采取措施或者提出预防手段，是非常有必要的。

因果分析不是一个新工具，到目前有多种不同的因果分析方法，比较有名的有因果链分析、美国NASA的Apollo根本原因分析、六西格玛中非常常用的鱼骨图、因果矩阵图等等。在本期和下一期中，将对这些工具做一个简单的介绍，但重点会放在因果链分析这个工具上，因为它在实际的项目研发中是非常有效用的。

因果链分析

因果链分析方法起源于丰田，最开始也叫“5个why”。意思是，当我们对看到的问题进行分析的时候，第一层原因往往不是造成这个问题的真正原因，而继续向下深挖才能够触及到更加本质的原因，问“why”一直问到第5次。

这里先介绍几个术语：

1）目标问题。目标问题就是我们最开始看到的那个问题。比如，在上面提到的例子中，一场战役失败了，一个国家就灭亡了，这就是目标问题。

2）关键问题。关键问题就是最底端的问题，即“不能再往下问了，或者再问下去没有必要了”的问题，它可能是造成目标问题的最根本原因。还是上面的例子，马掌上的钉子就是造成国家灭亡的根本原因，即关键问题。

3）中间问题。中间问题就是介于目标问题和中间问题之间的问题。它既是造成目标问题的起因，又是下一级中间问题的结果。

4）因果链分析。它是由目标问题经一级一级的中间问题向下深挖掘直至关键问题的分析过程。由于这个过程看起来像一根链条，因此称之为因果链分析。

那么，如何做因果链分析呢？

首先，我们需要知道目标问题，也就是我们最开始看到的这个问题，目标问题来自于功能分析，流分析或者客户不满等等。然后，我们从这些目标问题出发，一步一步地向下深挖。下一个层次的因，就是再下一层次的果。注意，是一小步一小步地分析，如果跳跃太大，则会丧失很多的机会。因果分析可以一直向下走，可以说它是一个无休止的循环。不过，为了不至于将一些不太相干的因素也放进来，造成解决问题过程的复杂化，我们遇到下面几种情况的时候，就不再继续分析下去了：遇到法律、制度、权力、技术条例的时候；遇到物理或者自然现象的时候；遇到人的本性的时候；遇到过大的成本的时候…

需要说明的是，造成一个结果的同一个层级的原因往往不止一个，因此，因果链分析大多时候往往不是单支的。当问题分析完了之后，由每一个中间问题和关键问题出发，通过以后要介绍的TRIZ解决问题的工具或者头脑风暴的方法想办法来提出解决方案。由此可见，每一个中间问题或关键问题都是一个解决问题的突破口，我们所找的中间问题和关键问题越多，可能的突破口就越多，就能找到越多的可能的解决方案。

另外，还需要注意，从最底层的关键问题去着手解决，会使项目的中间问题和目标问题都得到解决，但最底层的关键问题，并不一定能找到解决方案。应用因果链分析，可以将我们所遇到的目标问题，即表面问题转换成为另外一个问题。直接从目标问题出发解决问题可能比较困难，但当问题转换成为另外一个问题之后，就有可能以简单的方法解决目标问题。

在下一期，我们将就因果链分析进行专门的举例说明。

Apollo根本原因分析

介绍了因果链分析后，我们再来看另外一个工具，NASA的Apollo根本原因分析。这是一个事件基的根本原因分析，适用于发生的某个意外事件的分析。比如，车祸、飞机失事、意外爆炸等。它认为：

1）造成一个结果的原因，是另外一个低层原因的结果。

2）因果分析是无穷无尽的，可以一直问下去。

3）一个事件的发生，必须具备两种类型的原因，即动作原因和条件原因。

a)动作原因是瞬时发生的，是催化剂。

b)条件原因一般不止一个，它是一直存在的。

4）比较好的解决方案一般是从消除条件原因入手。

5）结束条件与因果链分析相似。即遇到法规，自然现象，或人的本性等就不再问下去了。

这里，我们可以举一个例子来说明这个问题。比如说，有个人倒酒的时候不小心把酒瓶子掉在地上，摔碎了，酒撒出来了。这里的事件是酒撒出来了，它的直接原因就是瓶子破了，是一个条件原因。我们继续向下分析，瓶子为什么会破呢？因为瓶子掉下去了，这是动作原因。而条件原因却不止一条，比如：

1）瓶子是玻璃做的，所以不结实。

2）瓶子掉下去的时候离地面比较高，所以容易摔碎。

3）地面比较硬，所以瓶子会碎，如果地面比较软，则瓶子不会碎。

可以看到，消除动作原因，可能比较难以防止事件的再次发生，但如果消除其中的哪怕一个条件，则可以永久性的防止事件的再次发生，这也充分说明了消除条件原因是多么重要，解决这类问题的时候，最好尝试从消除条件原因入手。

对于这个问题，我们还可以继续向下分析：比如为什么瓶子会掉下去呢？动作原因是没有抓住，而条件原因则是手里有个瓶子。从这个层次上，我们可能找不到什么可行性好的解决方案。我们还可以接着向下分析：为什么没有抓住瓶子呢？动作原因是瓶子滑下去了。条件原因则可能有：瓶子表面光滑；瓶子比较重；只用一只手拿；等等。

鱼骨图

鱼骨图是常用的查找原因的工具。它是由出现的问题出发，从人机料法环测即操作人员、机器设备、物料、操作方法、操作环境，以及测量方法等6个维度去寻找原因。由于其图看起来像鱼骨，因而称其为鱼骨图。

它的构建步骤如下：

1）将所要解决的问题放在鱼头的位置。

2）将6个方面的主骨头画好。

3）参与讨论的人员就某一个方面的原因进行讨论，一次只讨论一个方面。

4）如有子分支，则可沿着这个分支继续向下讨论。

5）对产生方案的重要性以及困难程度两个维度出发进行评估，尽量选择产生影响比较大，而又比较容易实施的方案。

下面就是一个例子。

这种工具的特点是比较简单，分类比较明确，缺点则是有可能深度不够，不具层次性。

在下一期中，我们还将介绍六西格玛中常用到的“因果矩阵图”。