丁增学

(冀中能源峰峰集团有限公司后勤管理部卫生管理科，河北 邯郸 056000)

煤工尘肺是我国最常见的一种职业病，主要发生于煤炭工人，因长期吸入工作环境中煤尘，而造成肺部组织进行性损伤，可导致患者呼吸功能减退，免疫力下降，并发支气管肺炎、肺结核，引起肺纤维化，严重者还可导致肺癌。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是煤工尘肺最常见的并发症，严重影响患者的呼吸功能，大大降低患者的生活质量。2003-07—2011-11，笔者应用清热化痰中药联合吸入用复方异丙托溴铵溶液治疗煤工尘肺合并COPD急性加重期42例，并与单纯应用吸入用复方异丙托溴铵溶液治疗36例对照，观察对患者肺功能及血清白细胞介素-6(IL-6)和IL-8的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 诊断及排除标准 煤工尘肺诊断及分期标准参照《中华人民共和国国家职业卫生标准》中尘肺的诊断标准[1]。依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年修订的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[2]确诊为COPD急性加重期，患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。排除标准：排除严重心、肝、肾等功能衰竭者，合并肺癌及严重肺部感染者，患有糖尿病者，入院1个月内使用过糖皮质激素类药物治疗者，Ⅱ型呼吸功能衰竭者。

1.2 一般资料 全部78例均为冀中能源峰峰集团职业病防治院男性住院患者，随机分为2组。治疗组42例，年龄46～69岁，平均(55.21±6.72)岁；煤工尘肺病程15～31年，平均(21.69±5.62)年；分期[2]：煤工尘肺Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例；COPD病程6～15年，平均(6.14±1.58)年；分级[2]：Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例。对照组36例，年龄43～72岁，平均(56.49±7.18)岁；煤工尘肺病程16～33年，平均(23.72±6.51)年；分期：煤工尘肺Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例；COPD病程7～17年，平均(6.53±1.85)年；分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予抗感染阶梯疗法，常规持续低流量吸氧、祛痰、止咳等对症治疗，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

1.3.1 对照组 予吸入用复方异丙托溴铵溶液(德国勃林格殷格翰制药公司，国药准字BX20000074)2.5 mL，每日2次经氧气驱动雾化吸入。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加清热化痰中药。药物组成：黄芩12 g，胆南星6 g，瓜蒌25 g，枳实12 g，鱼腥草18 g，麻黄15 g，杏仁8 g，半夏6 g，桔梗15 g，薤白15 g，芥子6 g，黄芪12 g，茯苓12 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 观察2组治疗前后肺功能变化情况。肺功能检测采用AS505型日本美能全自动肺功能测试仪，主要测定治疗前后第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)。采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清白细胞介素(IL)-6及IL-8。ELISA试剂盒购自北京方程生物科技有限公司。统计咳嗽、咳痰、喘息及肺啰音等症状积分变化。

1.5 症状积分标准 ①咳嗽：无咳嗽计0分；白天间断咳嗽，但不影响正常工作及活动计2分；白天咳嗽或夜间偶有咳嗽，尚能坚持工作，不影响生活计4分；昼夜频繁咳嗽或阵咳，影响工作和休息计6分；②咯痰：昼夜痰量<10 mL计0分；昼夜痰量10～50 mL计2分；昼夜痰量51～100 mL计4分；昼夜痰量>100 mL计6分。③喘息：无喘息症状计0分；偶发，不影响睡眠或活动计2分；喘息日夜可见，但不影响睡眠及活动计4分；喘息不能平卧，影响睡眠及活动计6分。④肺啰音：听诊未闻及干湿啰音或哮鸣音计0分；偶闻，或在咳嗽、深快呼吸时出现干湿啰音或哮鸣音计2分；两肺散在干湿啰音或哮鸣音计4分；两肺满布干湿啰音或哮鸣音计6分[3]。

1.6 疗效标准 临床控制：临床咳、痰、喘等症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%，肺功能改善2级以上；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，肺功能改善1级；有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少≥30%，肺功能改善1级或无变化；无效：临床症状、体征无变化，甚或加重，证候积分减少<30%，肺功能无变化[4]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后肺功能比较 见表1。

表1 2组治疗前后肺功能比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后肺功能指标FEV1、FEV1%及FEV1/FVC均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗前后MVV比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前后IL-6、IL-8水平变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后IL-6、IL-8水平变化比较 ng/L，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后IL-6、IL-8水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后症状积分比较 见表3。

表3 2组治疗前后症状积分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后咳嗽、咯痰、喘息及肺啰音单项积分及总分均较本组治疗前下降(P<0.05)，且治疗组咳嗽、咯痰、肺啰音单项积分及总分下降明显(P<0.05)。

2.4 2组疗效比较 见表4。

表4 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

煤工尘肺患者由于长期大量吸入煤尘，巨噬细胞不能及时将煤尘吞噬，致使大量煤尘较长时间滞留在支气管及肺泡内，填塞和包埋压缩肺泡，使肺容量降低，且煤尘长期刺激和损害呼吸道黏膜，使肺的防御能力下降，引起支气管和肺泡管的狭窄、阻塞，形成阻塞性支气管炎，并可压迫支气管管壁平滑肌和弹力纤维，使之受到损害，还可造成肺功能下降，长期反复感染继发弥漫性肺气肿，由此导致COPD。王建国等[5]认为，随着煤工尘肺分期的升高，COPD患病率上升，且COPD分级也加重，其中Ⅰ期为71.7%，Ⅱ期为70.4%，Ⅲ期高达92.3%。因此，煤工尘肺的肺功能损害以阻塞性通气功能障碍为主。COPD以气流受限为特征，且气流受限不完全可逆、呈进行性发展，以咳、痰、喘为主要临床表现，肺功能检测是判定是否存在气流受限的主要客观指标，对COPD的进展、治疗及预后的判断具有重要意义，其中气流受限以FEV1和FEV1/FVC值降低来确定，FEV1/FVC是COPD最敏感的指标，可检测出轻度的气流受限。FEV%是中、重度气流受限的良好指标，比较稳定，易于操作。COPD是一种慢性炎症性疾病，炎症主要累及气管、肺实质以及肺血管，涉及多个炎性细胞及炎症介质。IL-6、IL-8是重要的炎症因子，在COPD炎症过程中发挥着重要的作用。IL-8是一种多细胞源性细胞因子，可趋化炎性细胞尤其是中性粒细胞到达炎症部位，诱导中性粒细胞激活，参与呼吸道炎症，阻塞呼吸道。IL-6可上调局部免疫反应，诱导全身性的急性期反应物释放，促进中性粒细胞的氧化反应，延缓中性粒细胞凋亡，使其在炎症部位聚集，还能协同其他因子损伤血管内皮细胞，促进免疫黏附，抑制内皮修复，使血管受损及高通透状态延迟，因此肺组织病理损伤；还可抑制细胞外基质分解，刺激成纤维细胞增殖，从而引起COPD呼吸道纤维结缔组织形成和平滑肌增生，参与COPD呼吸道重塑的调节[6]。易辉等[7]认为，COPD缓解期IL-8和IL-6含量显著低于急性期(P<0.05)，但仍高于正常人群(P<0.05)，且与肺功能指标FEV1%和FEV1/FVC呈负相关。说明IL-8和IL-6参与了COPD患者气道炎症反应，可能与疾病的严重程度有关，可作为判断预后的辅助指标。现代医学对于COPD急性加重期的治疗以支气管舒张剂为主，本研究中复方异丙托溴铵溶液为抗胆碱药，主要成分为异丙托溴铵和沙丁胺醇，二者叠加作用于肺部的毒蕈碱和β2肾上腺素能受体而产生支气管扩张作用，疗效优于单一作用，且作用只限于肺部，对全身无作用，无潜在副作用。但是此药作用只能缓解局部症状，而对全身机体功能的调节无明显作用。

煤工尘肺、COPD均属于中医学肺胀、喘息等范畴，病位在肺，为本虚标实之证。中医学认为，肺为娇脏，不耐寒热，为清虚之体，忌邪侵袭，主气。煤尘为污浊之物，一旦留滞肺脏，则导致清肃失常，肺气上逆，津停为痰，肺气久虚，升降失常，肺气不宣，肾不纳气，终成肺肾两虚之证。COPD急性加重期患者因肺肾两虚则水液运化失常，水湿内停，聚而成痰，郁而化热，复而煎灼津液，加重痰饮，阻碍气道，肺气上逆，加之患者本身久病体弱，肺气亏虚，卫外不固，六淫邪气反复侵袭，复加饮食、情志、劳倦等因素，引动宿痰，而致肺气上逆。由此可见，痰、热是COPD急性加重期的病理因素，因此治疗应以清热化痰为主。清热化痰方中黄芩清热燥湿解毒，尤擅清肺热，可消痰利气定喘咳；胆南星清热化痰，瓜蒌清肺润燥，有清热化痰、润肺止咳之功，还可宽胸利气，枳实可消痰利水，开胸散结，以上三药与黄芩配伍可增强清肺化痰之力；鱼腥草专入肺经，可清热解毒，桔梗开宣壅肺之痰，二者配伍可加强清肺排脓之功；麻黄宣肺平喘，利水消肿；杏仁宣肺止咳平喘；半夏、芥子温肺燥湿化痰，消痞散结；薤白通阳散结，行气导滞；黄芪健脾益气补中；茯苓具有健脾祛痰湿的作用；甘草调和诸药。诸药合用，以清热化痰为主，咳、痰、喘症状得以迅速缓解，配以健脾、益气、温肺之品，防止清热太过而伤正气，增强患者抵抗力。现代药理研究表明，黄芩具有广谱抗菌、抗病毒作用，还可提高机体免疫力[8]。瓜蒌、薤白能提高肺组织及血清中超氧化物歧化酶(SOD)的活力，清除下呼吸道上皮层的慢性炎症过程中产生的过多自由基[9]。鲜鱼腥草提取物可以减轻脂多糖所致的小鼠肺部炎症反应，减少炎症细胞浸润，对脂多糖所致小鼠肺部炎症有抑制作用[10]。

在吸入用复方异丙托溴铵溶液治疗基础上加清热化痰中药可明显改善煤工尘肺合并COPD急性加重期患者的临床症状，缓解咳、痰、喘症状，改善肺通气功能，可能与降低IL-8和IL-6炎症介质的释放有关。

[1] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国国家职业卫生标准[S]，2009：5.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：254-261.

[3] 沈国安，史志澄．职业性肺病[M]．北京：中国医药科技出版社，1999：228-229.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S]．北京：中国医药科技出版社，2002：54-58．

[5] 王建国，张建芳，王卫，等.煤工尘肺468例罹患慢性阻塞性肺疾病的现况[J].工业卫生与职业病，2007，33(1)：46-47.

[6] 曹雯雯.白细胞介素6与慢性阻塞性肺疾病[J].医学综述，2011，17(15)：2269-2271.

[7] 易辉，王树立，崔江禹.COPD患者C反应蛋白、TNF-α、IL-8、IL-6临床研究[J].现代生物医学进展，2011，11(3)：534-537.

[8] 吴兆斌.黄芩苷清热功效的药理作用研究进展[J].按摩与康复医学，2011，7(下)：76-77.

[9] 宋建平，田黎，李瑞琴，等．瓜蒌薤白汤对肺纤维化大鼠肺组织及血清中超氧化物歧化酶活力的影响[J]．河南中医，2005，25(8)：22-24．

[10] 洪佳璇，汪柏尧，高雅文，等.鲜鱼腥草提取物对脂多糖所致小鼠肺部炎症的影响[J].中国现代应用药学，2008，25(5)：376-378.