张雅辉

(河北省抚宁县中医院妇产科，河北 抚宁 066300)

多囊卵巢综合征(polyeystic ovarian syndrome，PCOS)是生育期女性常见的内分泌疾病，主要特点包括高雄激素血症、慢性无排卵、卵巢多囊样改变、胰岛素抵抗和高胰岛素血症等，是不排卵性不孕的最常见病因[1]。PCOS不仅增加妊娠后流产的风险，且远期易并发子宫内膜癌及乳腺癌。如何选择一种有效的治疗方法，是当今妇产科的难题之一。2007-06—2011-11，我们采用中西医结合疗法治疗PCOS 30例，并与单纯西医治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院妇产科门诊患者，均为已婚女性，随机分为2组。治疗组30例，年龄23～35岁，平均26.9岁；病程1～8年，平均3.4年；伴月经稀发5例，闭经7例，月经淋沥不尽5例，多毛、痤疮6例，肥胖10例；临床分型[2]：生殖表型20例，代谢表型10例；原发性不孕23例，继发性不孕7例；痰湿壅盛型12例，肾虚络瘀型8例，肝经郁热型10例。对照组30例，年龄22～35岁，平均26.7岁；病程1～8年，平均3.6年；伴月经稀发5例，闭经7例，月经淋沥不尽5例，多毛、痤疮5例，肥胖10例；临床分型：生殖表型20例，代谢表型10例；原发性不孕25例，继发性不孕5例；痰湿壅盛型9例，肾虚络瘀型9例，肝经郁热型12例。2组患者B超检查均双侧输卵管通畅，所有患者配偶均具有正常生育功能，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照鹿特丹诊断标准[3]，符合以下3项中任意2项：①稀发排卵和(或)无排卵；②有高雄激素血症的临床表现和(或)实验室检测结果改变；③超声检查发现卵巢多囊样改变，一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 mL。排除其他疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和Cushing综合征。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》(试行)[4]及《中医病证诊断疗效标准》[5]综合拟定：①痰湿壅盛型：月经后期甚闭经，肥胖，精神疲倦，嗜睡，胸闷泛恶，或带下量多，色白而黏腻，舌质淡，苔白或白腻，脉滑；②肾虚络瘀型：闭经或月经稀发或崩漏，经色紫黯，伴血块，行经腹痛，腰膝痠软或头晕耳鸣，舌质黯或发紫，有瘀点或瘀斑，脉涩；③肝经郁热型：崩漏或月经后期或闭经，形体壮或肥胖，毛发浓密伴颜面痤疮，性情急躁易怒或精神抑郁，或乳房胀痛，舌质红，苔薄黄，脉数。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 于月经周期第5 d开始予枸橼酸氯米芬片(西南药业股份有限公司，国药准字H50020039)50 mg，每日1次口服，持续5 d；然后注射用绒促性素(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674)1 000 U，每日1次肌肉注射，持续5 d。以上2种药物每个月经周期连用10 d为1个疗程。如无排卵则枸橼酸氯米芬片加至100 mg，注射用绒促性素加至2 000 ～5 000 U。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加辨证治疗。痰湿壅盛型予苍附导痰汤加减。药物组成：苍术15 g，香附12 g，茯苓10 g，当归10 g，川芎6 g，陈皮6 g，黄芪10 g，淫羊藿10 g。肾虚络瘀型予左归丸合金匮肾气丸加减。药物组成：山药10 g，熟地黄10 g，山茱萸9 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，当归10 g。肝经郁热型予丹栀逍遥散加减。药物组成：牡丹皮12 g，栀子10 g，生地黄10 g，白芍药10 g，当归10 g，柴胡6 g，茯苓10 g。均每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。连续服用2个月。治疗期间嘱患者适量运动，清淡饮食。

1.4 观察指标及方法 2组均于治疗前和治疗2个月后月经周期的第2～5 d空腹12 h后抽左肘静脉血5 mL，测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)及睾酮(T)水平。对2组患者随访6个月，观察妊娠情况。

1.5 疗效标准 治愈：临床症状明显改善，出现排卵，月经规律，连续3个周期以上或受孕，FSH、LH及T值下降并恢复正常；有效：临床症状改善，月经规律不到2个周期后又复发，FSH、LH及T值下降，但未恢复至正常水平；无效：临床症状无明显改善，月经周期仍不规律，FSH、LH及T值下降不明显[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组30例，治愈18例，有效9例，无效3例，总有效率90.00%；对照组30例，治愈12例，有效10例，无效8例，总有效率73.33%；2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后FSH、LH、PRL、E2及T水平比较 见表1。

表1 2组治疗前后FSH、LH、PRL、E2及T水平比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后FSH、LH、PRL、E2及T水平均较本组治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组FSH、LH、PRL及T水平下降较对照组明显(P<0.05)。

2.3 2组妊娠率比较 治疗组30例，妊娠16例，妊娠率53.33%；对照组30例，妊娠9例，妊娠率30.0%。2组妊娠率比较差异有统计意义(P<0.01)，治疗组高于对照组。

3 讨 论

PCOS是女性月经紊乱、不孕的最常见病因，在不同国家和地区，发病率在2.3%～25.9%之间[7]。在澳大利亚，PCOS患病率高达20.6%[8]，我国北京地区约6.11%的育龄妇女存在PCOS[9]。在临床中，PCOS表现出高度异质性，其症状、体征复杂多样。目前，PCOS的发病机制尚未完全明确，主要认为与高雄激素血症、高胰岛素血症和高瘦素水平有关，三者相互影响[10]。PCOS代谢异常症状因年龄不同而具有差异，症状可伴随患者终身[11]。青春期和育龄期女性主要表现为典型的无排卵、高雄激素血症和不孕，中老年女性则表现为代谢综合征。对于育龄期有生育要求的妇女，氯米芬是促排卵的首选药物。其优点在于成本低，口服给药后患者依从性高、不良反应小、安全性高，无需严密监测卵巢反应。氯米芬无绝对的适应证，PCOS伴无排卵的女性均可使用，但给药前要综合考虑肥胖、高雄激素血症、年龄、卵巢体积和月经情况对治疗结果的影响。一般氯米芬使用剂量最小为50 mg/d，从月经第2～5 d开始应用，可根据患者的卵巢反应酌情加量，建议最大剂量不超过150 mg/d。应用氯米芬有近75%～80%的PCOS患者可以成功诱导排卵，排卵周期中妊娠率可达22%。虽然氯米芬治疗后患者会出现潮热、头痛及视觉症状等不良反应，但一般均可耐受[12]。

中医学虽无PCOS病名，但根据其临床表现可归属于中医学闭经、月经后期、不孕等范畴。朱丹溪云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”说明月经全赖肾经予以施化，肾气充盛，月经始能按时来潮。《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”以上指出PCOS大多与痰湿壅盛、肾虚及肝郁有关，病机多涉及肝、脾、肾三脏。肝气郁结，阻滞经脉，则经血难以下行，故见月经后期或闭经，气郁化火，火性炎上，故面部痤疮。故以丹栀逍遥散疏肝清热。脾胃为气血生化之源，脾主运化，脾胃虚弱，一则气血生化乏源，无血可下，二则运化功能失调，痰湿内生，阻滞经脉，月水难下。故以苍附导痰汤健脾益气，化痰除湿。肾藏精，主生殖，肾气亏虚，藏精不足，精血同源，故化血不足，难以形成月水而成闭经或不孕等症。故以左归丸合金匮肾气丸补益肾气。辨证治疗不仅临床疗效显著，而且中药具有多系统性、多靶点的作用，疗效独特，不良反应少，耐药性小，适合不同年龄段的患者，还能消除氯米芬的副作用，提高治疗效果，使中医药更好的与现代医学相结合，在PCOS治疗方面发挥最大作用，值得临床进一步研究和推广。

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