王 涛，梁业民，程玉峰，乔乃安，胡 鹏，程孝国

山东大学 齐鲁医院放疗科，济南 250012

胰腺癌具有恶性程度高、不易早期发现、手术切除率低和预后极差的特点，就诊时20%～40%为局部晚期［1-2］。放疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段、能姑息减症、延长生存、加同步化疗可进一步改善生存［3-5］。现将我院2003年1月1日至2009年1月31日收治的56例局部晚期胰腺癌的三维适形或调强放疗和同步放化疗的结果进行回顾性分析。

材料和方法

临床资料 我院56例局部晚期胰腺癌患者中男性32例、女性24例。发病年龄30～75岁，中位值58岁。根据2002AJCC分期标准为T4N0～1M0期，均为Ⅲ期。肿瘤位于胰头40例、胰体尾16例。32例经细胞学或病理学证实为腺癌，其余根据临床症状、体征以及影像学表现做出临床诊断。肿瘤侵犯周围器官或血管受侵40例。30例为手术探查无法切除肿瘤，其中25例黄疸患者，11例行胆囊-空肠吻合减黄术，14例胆总管切开T管引流。卡氏评分≥80分40例，＜80分16例。卡氏评分＞60分，血常规和肝、肾功能检查证实能耐受化疗的进行同时放化疗。N0期38例、N1期18例。无症状12例、轻中度症状34例、重度症状10例。体重下降40例。

治疗方法 单纯放疗14例，同步放化疗42例，同步放化疗均为健择 (第1、8天1400～1600 mg)21 d重复1次。22例用2周期;8例放疗结束后又加2周期;6例因不耐受仅用1周期，这6例患者体质较差，卡氏评分＜80分，年龄＞68岁。参照定位CT勾画靶区，肉眼肿瘤体积为原发肿瘤+转移淋巴结。临床靶体积=肉眼肿瘤体积+10 mm，计划靶体积=临床靶体积+5 mm。靶区剂量36～66 GY，单次剂量3 GY，治疗12～22次，每周5次。

观察指标 根据WHO标准进行疗效评价，有效为完全缓解 +部分缓解 +稳定。按Buurris等［6］对临床获益的定义进行放疗结束时的临床获益评价。根据国际肿瘤通用毒性标准3.0进行副反应评价。

随访 采用门诊复查、电话等方式随诊。截至2009年8月16日，随访8.7～80.5个月，失访3例，随访率94.6%。

统计学处理 采用SPSS 12.0软件行Kaplan-Meier法计算生存率，并用Logrank法比较生存差异。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

生存时间 全组生存时间9.8个月 (4.0～60.4个月)，1年生存率28.6% (16/56)，2年生存率14%(7/50)。共死亡39例，远处转移17例、局部或进展者9例、局部或区域加远处转移者13例。卡氏评分、有无淋巴结转移、近期疗效、放疗是否同步化疗以及放疗剂量对1年生存率均有显著影响 (表1)。

临床收益指数 全组56例治疗中34例镇痛剂用量下降35%或以上 (其中30例停止服用镇痛剂)，并持续4周以上。8例镇痛剂增加、14例保持稳定。腹痛缓解率60.7%(34/56)。卡氏评分变化较小，30例中只有7例增加20分并持续4周以上。另有19例卡氏评分下降，体重的变化比较明显，32例治疗中体重下降，9例增加并持续4周以上，另15例体重保持稳定。综合3项指标共有24例在镇痛剂用量、体重和卡氏评分上至少有1项阳性而无任何1项阴性，这样得出了本研究的临床收益指数为42.9%(24/56)。

表1 影响疗效的单因素分析结果

副反应 共出现5例3级血液学毒性和2例4级血液学毒性，这7例患者放疗剂量均＜45GY，5例仅用1周期化疗 (这5例患者年龄均＞68岁)。胃肠道反应22例，除3例出现3级恶心外，其余均为1～2级，这3例患者仅用1周期化疗。

讨 论

胰腺癌是一种进展迅速、预后较差的恶性肿瘤，5年生存率低为本病特点［7-8］。只有10%～20%能经手术切除，50%诊断时便有远地转移，20%～30%为手术不能切除的局部晚期病变［9-10］。放疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗措施，能姑息减症，延长生存，同步放化疗能进一步改善生存［3-5］。本研究患者均接受三维适形或调强放疗，放疗结束时60.7%的患者疼痛减轻，进一步证实放疗止痛作用。本研究显示一般状况较好者总生存明显延长，淋巴结转移者生存期较无淋巴结转移者低，与相关报道［11-13］一致。此外本研究也得出放疗后完全和部分缓解者预后较治疗无效者明显好，这与卢宁宁等［13］报道相符。胰腺癌同步放化疗可明显提高生存率［13-15］。另有研究表明健择单药同步放化疗可明显提高有效率及生存期［16-17］。本研究与之相符。健择单药同步放化疗效果好、副作用较少，除几例体质弱、年龄大的患者外，均能完成同步放化疗。同步放化疗后再加辅助化疗未见明显获益。目前不提倡淋巴结区域预防性照射，高剂量放疗也无生存获益［14］。本研究未进行淋巴结预防性照射，也显示放疗剂量＞45GY组明显生存提高，但再提高剂量并未有明显获益。

Burris等［6］在1997年提出了临床受益指数的概念，它有一个主要与肿瘤本身有关的因素，如疼痛或镇痛剂用量和两个与肿瘤本身以及治疗毒性均有关的因素，即一般状况和体重变化而组成。利用此方法，Burris等［6］得出了用健择单药治疗局部晚期胰腺癌的临床受益指数为23.8%。Fisher等［18］利用同样的方法分析了放射治疗和5-氟尿嘧啶同期治疗局部晚期胰腺癌的临床受益指数，结果为24%。本研究结果为42.9%，明显高于文献报道。这可能与治疗方法有关，本研究完全采用三维适形或调强治疗，较普通放疗照射范围小，剂量可以提高，与单药健择同时放化疗反应也较轻、效果又较好有关。

综上，三维适形或调强放疗局部晚期胰腺癌，放疗范围小，剂量又可提高，加单药健择同时放化疗后毒性反应轻，耐受性高，一般患者能耐受，效果好，不失为一种可行的有效的治疗方法。

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