丁俞江 谢禹昌 王永兵 张根福

（上海市浦东新区人民医院放射科、肛肠外科 上海 201299）

随着社会节奏的加快，精神压力的加重，人类平均寿命的延长等因素，排便不畅乃至顽固性便秘［1］的患者，似有不断上升趋势，其中除先天性巨结肠、结肠肿瘤、肠结核等器质性疾病外，绝大部分患者为功能性，对此临床诊断较为困难。传统的检查方法多为肛门指检、电子肠镜、常规钡剂灌肠、CT扫描等方法，效果并不理想，诊断未能确立。我们影像专业对此开展的项目主要是X线排粪造影，对于大多数功能性出口梗阻的病例来说，直肠排粪造影无疑是首选影像诊断方法。自1992年始，我们放射科就配合肛肠外科开展影像方面的检查，迄今为止已逾3000例。从大量的医疗实践来看，排粪造影对功能性出口梗阻具有较高的诊断价值，但对于非出口梗阻而言，仅此造影是不全面的。故而，陆续又开展了诸如盆底四重造影（腹腔造影）、结肠运输试验及脾曲综合征的专项检查。

1 排粪造影［2］（defecography）

1.1 方法 早餐禁食，术前1h清洁灌肠并排空肠道，然后肛注60%～70%（W／V）硫酸钡混悬液500～800mL，其间或可加入10∶1W／V普通钡以增加钡胶浆稠度，患者坐于排粪造影专用测量桶上作静止、提肛、力排充盈、力排黏膜及正位相等六片法，由于强忍相患者难以做到，故弃而不用。相关的测量方法及量化标准参照第二军医大学卢任华教授之相关标准，在此不再展开。本科使用AXGPSM80胃肠机，可作连续摄片及图像存储等多种功能，特别是近年来PACS系统的逐渐完善，可以在电脑上随意调取及进行后处理操作，极大地提高了诊断效果，参见图1、图2、图3、图4。

1.2 结果 参见表1。

表1 X线排粪造影结果表

图1 女，57岁，直肠前突。直肠壶腹部前壁向前方突出超过2cm，力排黏膜相仍见钡液残留

图2 女，63岁，直肠黏膜内套叠。直肠黏膜套入远端肠腔

图3 女，52岁，乙状结肠冗长并下垂。部分乙状结肠低于耻尾线，并压迫直肠前壁

图4 女，28岁，耻骨直肠肌肥厚。力排相肛直角减小，肛直角后缘反常收缩，形成所谓“搁架征”

这类患者都经过临床筛选，年龄最大者81岁，最小者17岁，症状多为排便不适，耗时延长，便而不尽，甚或出血。从表1中可看出，功能性出口梗阻有明显性别差异，如直肠前突，几乎均为女性，可能与怀孕生育后直肠阴道生殖膈松弛有关，患者往往伴有直肠前突炎。而男性患者多为直肠黏膜脱垂至内套叠，可能与男性骶骨曲率增大或滥用泻药，嗜食烟酒等有关。

2 盆腔四重造影［3］（four－constrast defecography）

2.1 方法［4］①术前准备：术前晚作肠道清洁，番泻叶5g作茶饮，早餐禁食。术前1日做碘过敏试验，术前嘱病人排空尿液。②四重造影步骤：依次从前至后充盈膀胱、阴道、Douglas窝及直肠，整个过程应遵循无菌操作原则。第一步患者先作仰卧位，插导尿管，注入稀释造影剂50～80mL，摄点片正侧位为一重相；第二步取浸入造影剂之纱布条充填阴道，摄点片正侧位为二重相；第三步为关键，病员取半卧位45°，于脐下3cm腹直肌外缘在荧光屏导引下穿刺，慢慢注入造影剂40mL（注意是否进入腹腔），拔出针管后迅速360°翻身，再取直立位以使造影剂迅速进入Douglas窝，及时摄取正侧位点片为三重相；最后按排粪造影要求在直肠内注入硫酸钡300mL充盈直肠，行动态摄取点片或录像为四重相，见图5。

由于排便困难究其成因颇为复杂，而目前的X线排粪造影、结肠运输试验、钡剂灌肠等均偏重于肠腔内变化而肠腔外形态改变难以囊括，特别是盆底疝，恰恰是盆底肠腔外改变造成功能性出口梗阻的重要原因之一，盆底四重造影有其优越性（男性则为三重造影）。

2.2 结果 参见表2。

表2 腹腔四重造影结果

图5 盆底四重造影

从图5中可比较全面地反映出患者在排便过程中盆腔各器官之间相互的作用关系，特别是在用力排便动作时，直肠与毗邻器官相互的作用关系，尤其是盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫后倾等比较隐匿的盆底功能障碍性疾病，提供了形象直观的影像诊断依据，是单纯排粪造影的补充与完善。在图像上也可清晰显示Douglas窝内较大疝囊对邻近脏器的压迫，疝囊内容物多为小肠、腹膜等，也可能是造影剂与少量腹膜积液的混合物。但是，盆底四重造影毕竟是一种创伤性检查，进行腹腔穿刺有可能引起腹腔感染、出血、过敏等严重并发症，故应掌握适应证，了解常规检查，临床先作筛选。近来我科使用动态MR排粪造影［5］诊断盆底功能性疾病。主要是利用MRI的软组织分辨率高及非创伤性检查逐步受到人们的关注，并在逐步积累样本及相关数据。

3 结肠运输试验［6］（colon transport test）

3.1 方法 本院采用Mclean胶囊，内装20粒不透光标记物，口服胶囊后每天拍摄1张，连续拍摄5d，以72h≥4粒为判断有无结肠运输功能缓慢的标准，而96h≥4粒者为中度，120h≥4粒者为重度，见图6。

为说明X线排粪造影与结肠运输试验对于顽固性便秘之间的相互关联性，我们随机抽取近年来做过的联合检查之患者87例，作一比较。

3.2 结果 参见表3。

结肠运输无力在病理上是由于肠道平滑肌纤维变细变长，甚或断裂及肠道神经对机械刺激不敏感，结肠蠕动变弱或消失。

表3 X线排粪造影及结肠运输试验联合检查（n＝87）

从影像诊断分析，造成顽固性便秘主要为结肠运输无力及功能性出口梗阻，二者不能截然分开而互为因果。一般来说，由于结肠运输功能缓慢，水分在肠道内过分吸收，使得粪便过于干结，加重了出口梗阻。而由于出口梗阻，延长了粪便在肠道内潴留时间变得干硬，从表3中可看到，两者的联合更能提供其诊断阳性率，不过我们在诊断中要抓住主要矛盾而已。

图6 结肠运输试验

4 结肠脾曲综合征专项检查［7］（splenic flexure syndrome special exam）

4.1 方法 钡剂灌肠后，钡头须达升结肠以显示全结肠。

4.2 结果 参见表4。

表4所列病种，某些患者可兼有2种以上症状，即有功能性出口梗阻又有脾曲综合征，为了统计方便，均以第一诊断为标准。诊断标准：①结肠肝、脾曲最高点落差为一个半椎体以上约≥5cm。②结肠脾曲夹角在正侧位相上均≤45°。③横结肠冗长且下垂于盆腔内。④右半结肠扩张且力排后钡剂排出缓慢。见图7。

表4 脾曲综合征结果（n＝119）

图7 脾曲综合征

5 讨 论

功能性便秘是国内外学者公认的一种比较复杂的病变，是一组症候群［8］，一般指大便＞72h／次，伴大便干、硬，排出困难，耗时延长，经治2年以上症状未改善者，可能涉及到肌肉，神经，精神等多学科问题，而影像专业仅仅是提供临床一种比较直观的形态学上的变化［9］，在联合应用影像诊断中，我们认为：

①排粪造影无疑是诊断功能性便秘的金标准，但这种检查仅对功能性的出口梗阻比较有效，而大部分患者的症状错综复杂，并非单一检查可以囊括，根据患者不同的临床症状采用不同的影像检查方法。

②如果患者排粪造影正常而无便意者，建议结肠运输试验检查，以确定是否伴有结肠慢运输。

③对于脾曲综合征的患者，一般在做排粪造影时钡剂影注入到回盲部之后充气，并加摄腹部立位片。

④对于直肠内套叠、耻骨直肠肌肥厚、会阴下降综合征及疑似盆底疝者，如有条件建议动态MR排粪造影（女性应确认无节育环）。动态MR排粪造影能发现肛门直肠结构及功能方面的异常，由于其分辨率高，安全性好，国内已开始逐步开展［10］。

当然，上述的四种检查方法，仅是对功能性便秘的一种有益探索。依然有很多问题我们也感到十分困惑，也在不断的摸索之中，期望有所突破，以不断完善对功能性便秘的影像诊断方法，造福患者。

［1］De Schepper HU，Bredenoord AJ，Smout AJ.Chronic constipation and rectal functional investigations［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2013，157（8）：A5976.

［2］卢任华.排粪造影在肛肠外科的应用［J］.中国实用外科杂志，2002，22：708－709.

［3］刘宝华，方仕文，张胜本，等.盆腔四重造影在出口梗阻性便秘诊断中的作用和意义［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：111－114.

［4］谢禹昌，李冠武.腹腔造影的临床应用［J］.实用放射学杂志，2009，25（1）：92－93.

［5］李冠武.出口梗阻性便秘MRI排粪造影研究［J］.上海医学影像，2007，16（4）：338－340.

［6］谢禹昌，张根福.结肠运输试验及排粪造影X线诊断及应用［J］.大肠肛门病外科杂志，2001，7（1）：19－20.

［7］谢禹昌，李冠武，陈义磊.结肠脾曲综合征的影像诊断［J］.上海医学影像，2011，20（1）：27－28.

［8］Alame AM，Bahna H.Evaluation of constipation［J］.Clin Colon Rectal Surg，2012，25（1）：5－11.

［9］Unger CA，Weinstein MM，Pretorius DH.Pelvic floor imaging［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38（1）：23－43.

［10］崔勇，王滨，邵广瑞，等.磁共振排粪造影在出口梗阻型便秘中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2010，26（12）：1760－1763.