曾 玮，晏晓青，刘 岱，杨红岩，徐 军

解放军总医院 整形修复科，北京 100853

乳房是女性重要的第二性征，因为种种原因切除乳房，不但破坏了女性的形体完美，更对患者的心理和日常生活造成严重影响。在肿瘤外科和乳腺外科专家的支持下，乳癌根治合并即刻乳房再造术已越来越普及，这不仅减轻了患者的痛苦和花费，更大大提高了患者的生活质量。目前，横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocut-aneous flap，TRAM flap)游离移植乳房再造，因其形态逼真，供区隐蔽，以及患者满意度高等原因，逐渐成为乳癌术后乳房再造的首选方案之一。胸背血管是游离皮瓣即刻乳房再造中最常用的受区血管，其走行恒定，且随着腋窝淋巴结清扫可清晰地显露。但是近年来，随着诊疗技术的不断提高，前哨淋巴结活检逐渐普及，有一部分乳腺癌患者不再需要进行腋窝淋巴结清扫。在此情况下，解剖胸背血管不仅需要花费额外的时间和精力，而且还需要延长切口，在一定程度上破坏了术后的美容效果。为解决这一问题，我们尝试将胸外侧血管作为受区血管，其解剖位置较胸背血管更加表浅也更靠近乳房，通过前哨淋巴结活检切口即可暴露，无需额外附加切口，使组织瓣的塑形更为灵活。

资料和方法

1 资料 2008年1月-2010年3月10例前哨淋巴结活检阴性的乳腺癌患者在我科接受乳腺癌根治联合游离TRAM瓣即刻乳房再造术，均采用胸外侧血管作为受区血管进行血管吻合，平均年龄40.4(32~48)岁，左侧乳癌4例，右侧乳癌6例。肿瘤全部为单发，直径＜3 cm，术中病理提示浸润性导管癌8例，导管原位癌2例。

2 手术方法 手术在我科和普外科医生的协作下完成。术前用多普勒探查并标记供区脐周腹壁下动脉穿支及受区胸外侧和胸背动脉的位置。术中患者呈仰卧位，患侧手臂外展。前哨淋巴结活检及乳癌根治术由普外科医生完成。当前哨淋巴结活检为阴性时，无需进行腋窝淋巴结清扫。TRAM瓣的切取与乳腺切除同时进行，由整形外科医生完成。切取皮瓣时，同时携带腹壁下动脉穿支入肌点周围少量的腹直肌肌袖，以确保皮瓣血供。在腹直肌深面沿腹壁下动脉走行纵行向近端解剖血管主干，尽可能分离至动脉的发出点。将皮瓣完全掀起，确认皮瓣血供良好后，断下血管蒂。以补片修补腹直肌缺损加固腹壁后逐层缝合腹部切口。将皮瓣移至供区并作暂时固定。自前哨淋巴结活检的切口进入，仔细分离解剖出胸外侧血管(图1)。切断并结扎胸外侧动脉远端，进行射血试验，观察射血有力，确认受区血管血供良好后，自断端向近端解剖游离出约1 cm长的血管供吻合用。将TRAM瓣的蒂部自皮下隧道引入腋窝切口，以9-0prolene线分别将腹壁下动静脉与胸外侧动静脉做端端吻合(图2)。胸外侧动脉的口径较细，可将其断端剪成斜面，以便于吻合。检查皮瓣血运良好后，参照对侧乳房对皮瓣进行塑形，尽可能使双侧对称。

3 术后外观评价 术后6月，通过问卷对对称性和满意度进行调查。对称性分为四级：对称：再造乳房及乳头乳晕的大小与健侧基本相等，位置对称；基本对称：再造乳房的大小、位置相差不多；轻微不对称：再造乳房的大小、位置有差异，但着装后双乳外观无明显差别；明显不对称：双乳明显不对称，着装后仍有差别。根据患者的满意程度亦分为非常满意、满意、可以接受以及不满意四级。

图1 显露胸外侧动脉Fig.1 Exposed lateral thoracic vessels

图2 胸外侧动静脉与腹壁下动静脉端端吻合Fig.2 End-to end anastomosis of lateral thoracic vessels and inferior epigastric artery and vein

图3 患者48岁，右侧乳腺浸润性导管癌 (3A)术前， (3B)术后2月， 双侧对称。患者对术后效果非常满意Fig.3 Infiltrative ductal carcinoma in the right breast of patient 5 aged 48 years before operation (3A) and 2 months after operation (3B). The 2 breasts were symmetrical and the patient was quite satisfied with the postoperative outcome

图4 患者42岁，左乳浸润性导管癌，术后2周。双侧基本对称Fig.4 Infiltrative ductal carcinoma in the left breast of patient 2 aged 42 years with her 2 breasts being basically symmetrical 2 weeks after operation

图5 患者42岁，右乳浸润性导管癌，术后6月。由于健侧乳房松垂，双侧并不完全对称， 但配戴胸罩后双侧外型仍比较满意Fig.5 Infiltrative ductal carcinoma in the right breast of patient 4 aged 42 years 6 months after operation. The healthy breast was pendulous due to relaxation and the 2 breasts were somewhat asymmetrical but acceptable when they were covered with a brassiere

结 果

1 胸外侧动脉位置及评价 根据术前多普勒检测，胸外侧动脉的体表投影位于胸大肌外侧，10例中无一例缺如。术中解剖胸外侧动脉，见其位于前锯肌表面。1例动脉位置较深，管径也较细。我们在术中沿血管向近端进行了探查，发现它起自肩胛下动脉而非常见的腋动脉。无论粗细，所有患者胸外侧动脉的血供均可以满足皮瓣供血的需要。

2 术中情况评估 术中血管端端吻合效果良好，无一例进行二次吻合。TRAM瓣面积在7 cm×18 cm~12 cm×28 cm之间。血管蒂的平均长度为10.2(8.6~12.8) cm，即使是最短的血管蒂也可以轻松对皮瓣进行塑形。平均手术时间5.9(5.3~6.5) h，皮瓣平均缺血时间75(55~100) min。

3 并发症 有1例术后出现了局限性的脂肪液化，伤口经过换药在4周后愈合。未发现血管危象、全部皮瓣坏死等严重的并发症。

4 随访及患者满意度 平均随访时间8.9(6~14)月，再造乳房自然、柔软。所有患者均恢复正常的日常活动，无明显不适及手臂活动障碍。术后效果调查，10例中2例认为“对称”(图3)，5例认为“基本对称”(图4)，3例认为“轻微不对称”(图5)，无“明显不对称”评价。3例评价“轻微不对称”患者对侧乳房均比较松垂，再造乳房较对侧坚挺，但均可通过穿戴内衣改善。术后满意度调查，2例“非常满意”， 7例“满意”， 1例“可以接受”，无“不满意”评价。

讨 论

乳房再造常用的手术方法主要有假体和自体组织移植两种方法，尽管自体组织移植乳房再造手术复杂、难度大、时间长，但其重建效果远优于假体再造的效果[1]。TRAM瓣是游离皮瓣乳房再造中最常用的皮瓣。它自1975年由Fujino[2]首先提出，可以提供较多的组织量，血供稳定，血管蒂长，而且还同时可进行腹壁整形，是目前乳房再造的金标准[3]。

胸廓内血管[4-7]和胸背血管[8-11]是最常采用的受区血管，两者各有其优缺点。前者血管条件好，暴露方便，但对血管蒂长度的要求较高；而后者虽然对血管蒂长度的要求较低，但暴露和操作都较困难。临床上，常根据乳房再造的时间、血管蒂的长短、血管的条件以及术者的习惯等因素进行选择。

在即刻乳房再造中，如果需要进行腋窝淋巴结清扫，胸背血管可以在清扫过程中显露，更适合作为受区血管[12]。然而，随着前哨淋巴结活检的普及，很多患者不再需要进行腋窝淋巴结清扫；此时，为暴露胸背血管，不仅需要延长淋巴结活检的切口，而且也增加了血管解剖和吻合的难度。胸外侧动脉多发自腋动脉，也有部分起自胸肩峰动脉或肩胛下动脉，沿胸小肌下缘向内下方走行，静脉与动脉伴行。曾在游离皮瓣乳房再造中用于改善皮瓣血供[13]或静脉回流[14]。应用胸外侧血管作为受区血管有以下优点：1)血管表浅，易于显露；2)切口短且隐蔽，不需要辅助切口；3)可以保留大部分的腋窝组织，避免术后腋下凹陷；4)周围组织平坦，血管吻合条件较好；5)血管位置更靠近乳房，使皮瓣塑形更为灵活方便，再造乳房的内侧显得更为饱满。

有文献报道[15]胸外侧动脉在10%的人群中缺如，起源也不恒定。考虑到以上限制，术者始终要做好解剖胸背动脉的准备。本组中，虽无缺如的病例，但有1例胸外侧动脉起自肩胛下动脉，相对另9例，管径也较细。据文献报道，胸外侧动脉的平均管径为1.35 mm[15]，较胸背动脉稍细，但通过仔细的操作，血管吻合可以顺利进行。

综上所述，在不需要进行腋窝淋巴结清扫的患者中尝试使用胸外侧动脉替代胸背动脉作为游离皮瓣乳房再造的受区血管，尽管患者数量不多，但临床效果令人满意，不仅简化了操作，也提升了美容效果。至于需要进行腋窝淋巴结清扫的患者，为保证清扫的彻底，胸外侧动脉往往被破坏，并不适用此法。当然，由于胸外侧血管的不稳定性，是否能够完全替代胸背血管，仍需要进行进一步的解剖和临床研究。

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3 陈小松，郭志辉，王川，等．乳腺癌改良根治术后乳房再造术的临床研究［J］.中国美容医学，2008，17（12）：1736-1737．

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14 Taylor GI， Daniel RK. The anatomy of several free flap donor sites［J］ .Plast Reconstr Surg， 1975， 56（3）：243-253.

15 蔡国斌，凌诒淳．侧胸区皮瓣血管蒂的定性及定量观测［J］.中华整形烧伤外科杂志，1995，11（2）：118-121，161．