周 博，张 红，张 琰，朱 剑，黄 烽

解放军总医院 风湿科，北京 100853

附着点炎，即韧带、肌腱和关节囊插入骨部位的炎症，是脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)的特征性改变。SpA患者附着点部位的炎症渐发展为骨破坏及新骨形成，后者导致韧带及关节强直。临床检查对外周附着点炎的检出率不等[1-4]，在诊断外周附着点炎方面影像学检查的作用越来越重要。X线虽可观察附着点病变，但在疾病早期对附着点病变显示不敏感[5]。骨骼肌肉超声在发现早期附着点病变方面敏感[6-8]，可清晰显示骨和软骨表面的细微病变，如肌腱纤维结构的紊乱、肌腱厚度改变、滑囊炎、骨侵蚀及骨赘等。虽然超声在诊断附着点病变方面有极大优势，但国内尚无相关的研究。本研究采用超声了解中国SpA患者外周附着点的受累情况，并比较超声与临床检查在发现附着点病变方面的差异。

对象和方法

1 研究对象 本院风湿科2011年10月-2012年1月门诊及住院SpA患者36例。纳入标准：1)符合2010脊柱关节炎国际工作组(ASAS)关于脊柱关节炎诊断标准[9]；2)患者年龄＞16岁且＜45岁；3)体质量指数(BMI)＜30(体质量指数过大影响超声成像效果)。排除标准：1)探查部位曾行手术；2)探查部位近3个月行局部激素或其他药物注射治疗；3)曾诊断周围神经病变。

2 临床检查 由一名经验丰富的风湿科医生进行临床检查，该阶段包括两个部分，第一部分指导患者完成一般情况及Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数((bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)等量表的填写；第二部分行附着点部位的体格检查：疼痛，肿胀，压痛，3项中若有1项阳性，则认为存在附着点病变。并根据体格检查结果将附着点分为临床附着点病变组和无临床附着点病变组。

3 超声检查 采用飞利浦公司HD7超声检查系统，选用3-12MHz高频线阵探头。由另一名接受过正规培训的风湿科医生完成对患者胸锁关节、耻骨联合及下肢主要附着点(股四头肌腱、髌腱起点、髌腱止点、跟腱、跖底筋膜)的超声检查，检查过程中操作医生禁止与患者交流病情。检查胸锁关节，要求患者坐位；检查耻骨联合、股四头肌腱、髌腱，要求患者仰卧位，下肢伸展；检查跟腱及跖底筋膜，要求患者俯卧位，双足屈曲90°自然置于检查床边缘。对下肢附着点采用格拉斯哥超声附着点评分(GUESS)[1]进行判读，对胸锁关节主要记录关节积液、骨侵蚀、骨赘情况，对耻骨联合主要记录骨侵蚀、骨赘情况。

4 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行统计学描述及分析。定性资料描述采用率或构成比，统计分析采用χ2检验或Fisher's；定量资料描述采用标准差描述，统计分析采用t检验，检验水准α=0.05

结 果

1 一般情况 36例平均年龄(22±5.49)岁，HLA-B27阳性率66.7%，病程(4.68±4.00)年。其中28例(77.8%)接受非甾体抗炎镇痛药治疗， 8例(22.2%)接受生物制剂治疗，15例(41.7%)接受柳氮磺胺吡啶治疗。

2 超声与临床检查比较 36例共466处附着点部位进行检查(其中2例拒绝耻骨联合检查)，超声发现异常的附着点数为156处(33.5%)，其中4处(0.9%)出现多普勒血流，而临床检查仅为45处(9.7%)，两者相比具有统计学差异(P=0.000)(表1)。与超声相比，临床检查敏感度为19.2%，特异度为95.2%。

3 病变部位分析 患者下肢附着点以滑囊炎(64%)为最常见病变，胸锁关节以关节腔积液(33.3%)为最常见病变，耻骨联合以骨侵蚀(64.7%)为最常见病变(表2)。临床附着点炎组与无临床附着点炎组相比，二者在肌腱厚度(P=0.007)、骨侵蚀(P=0.000)方面有统计学差异。GUESS评分与C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、BASDAI之间差异无统计学意义。

图1 附着点超声检查异常情况Fig.1 Attaching point lesions detected by US

表1 附着点超声与临床检查比较Tab.1 Attaching point lesions detected by US and clinical examination(n, %)

表2 附着点超声异常情况Tab.2 Attaching points lesions detected by US(n, %)

讨 论

近年来随着超声技术的广泛应用，其在附着点病变方面的作用越来越受到关注。Balint等[1]对35例SpA患者检查发现在无临床附着点炎的部位同样可出现附着点病变，与超声检查相比，临床检查呈较低的敏感性。对寻常型银屑病患者的多项研究也发现，银屑病患者同样存在亚临床附着点病变[10-13]。

本研究发现，在检查的466处附着点中156处(33.5%)附着点出现异常，而其中大部分无临床症状，临床检查附着点病变缺乏敏感性。目前国内外大部分SpA患者外周附着点炎的研究都集中在跟腱。本研究则发现髌腱止点也是SpA患者容易受累的部位。由于髌腱止点解剖位置的特殊性，该部位受累对患者行动、日常生活影响甚大。但目前相关附着点炎的评价系统如Maastricht强直性脊柱炎肌腱端炎积分等都忽略了对髌腱的评价，一定程度上影响对患者病情活动度的准确判断，因此需要临床医生格外重视。胸锁关节、耻骨联合部位表浅，我们的研究发现超声可清晰显示胸锁关节、耻骨联合，同时胸锁关节、耻骨联合也是SpA患者容易受累的部位。而这些附着点更接近中轴位置，因此加入胸锁关节、耻骨联合的超声评分系统可能和存在中轴受累的SpA患者疾病活动度有较好的相关性。

本研究未发现GUESS评分与血沉及C-反应蛋白存在相关性。其可能的原因为：一是该评分纳入的附着点部位局限于下肢，因此其与中轴受累的SpA患者疾病活动度的相关性较差，Hu等[14]对161名强直性脊柱炎患者的超声研究发现与外周附着点相比，骶髂关节的彩色多普勒血流和BASDAI相关性更好；二是GUESS评分忽略了对与炎症相关的多普勒信号的评价，可能导致该评分不能完全反应患者的病情。当然我们的研究还存在一定不足，由于解剖位置的限制，行耻骨联合检查要求患者体重偏轻，因此相对限制了超声在SpA患者中的应用。

总之，本研究表明超声能清晰显示外周附着点，且比临床检查更敏感。但超声附着点评分与患者疾病活动度是否存在相关性，还有待今后进一步研究。

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