李 峰，刘其明，张 珂，赵庆华，王予治，孙 羽 (淮北市人民医院骨科，安徽淮北235000)

三踝骨折是指内踝和外踝骨折合并有胫骨远端后踝的关节内骨折，常常导致踝关节后外侧不稳和下胫腓联合分离。对于后踝骨折块是否需要固定，有学者认为当后踝骨折块累及关节面超过25%时需要给予固定［1］，而我们提倡尽可能固定后踝骨折块。本文选取我院2005年6月至2012年6月收治的24例三踝骨折需要手术治疗的患者，分析固定后踝骨折块对踝关节稳定性及功能恢复的影响，为临床治疗方法的选择提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者24例，均为单侧踝关节骨折，其中男14例，女10例;年龄24～67岁，平均43.24岁。致伤原因:运动时扭伤10例，车祸伤4例，坠落伤10例。经踝关节前后位和侧位X线、CT等检查，证实后踝骨折块累及关节面均未超过25%。依据是否对后踝骨折块进行复位内固定，分为未固定组12例和固定组12例，两组患者年龄、性别等临床资料及骨折类型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉，气压止血带止血，侧卧位。未固定组:外踝处做腓骨后缘纵行切口，至深筋膜下向前翻开皮瓣显露腓骨骨折，使用合适钢板置于腓骨后外侧，经骨折线加用拉力螺钉加强固定;内踝一般做向前的弧形切口，去除血肿显露骨折，根据远端骨折块大小及骨骼强度选用空心螺钉固定。后踝的骨折块，不予显露及固定。固定组:手术切口和内外踝的处理与未固定组相似，复位固定的顺序为外踝-后踝-内踝，通过外踝的切口经过腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝的骨折块，复位后用空心拉力螺钉进行固定，要求做到骨折端解剖复位。常规行下胫腓应力试验，即使用骨钩牵拉腓骨远端在矢状面和冠状面任何一个平面位移大于3 mm，则需要对下胫腓进行固定，我科通常采用全螺纹皮质骨螺钉，从腓骨外侧向胫骨置入，可固定3层皮质骨加强下胫腓的稳定性。对于骨折块过小不能固定者则观察下胫腓联合的分离情况决定是否行螺钉固定下胫腓联合。术毕，使用弹力绷带加压固定2～3 d，对骨折粉碎严重患者采用短腿石膏托制动4周，石膏去除后行踝关节不负重功能锻炼。术后每4周行踝关节正、侧位X线检查，评估骨折复位及恢复情况。

1.3 观察随访记录

随访时对所有患者均复查踝关节正、侧位X线片，采用Biard-Jackson踝关节评分系统从疼痛、踝关节稳定性、行走、奔跑、工作能力、踝关节活动范围及影像学改变等指标对踝关节功能进行全面评价。以总分100分计算评估，优秀:96～100分;良好:91～95分;一般:81～90分;较差:0～80分。

1.4 数据统计与分析

采用SPSS 13.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，均数比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组24例患者全部获得随访，随访时间1～36个月。骨折愈合时间12～14周，复查影像学踝关节位置及关节间隙正常。2例患者行走500～700 m出现足跟酸痛，休息后可以缓解。手术效果评价:未固定组优秀4例，良好3例，一般3例，较差2例，优良率为58.33%(7/12);固定组优秀6例，良好4例，一般2例，较差0例，优良率为83.33%(10/12)。踝关节功能Biard-Jackson评分:未固定组平均为84.3分，固定组平均为94.4分。两组间踝关节功能评分及优良率差异均有统计学意义(P＜0.05)。随访24个月X线片检查提示:未固定组3例患者踝关节有退行性改变，固定组有1例患者踝关节有退行性改变。

3 讨论

踝关节是由腓骨、胫骨、距骨及韧带系统共同组成的关节复合体。后踝构成的骨包括皮质骨、松质骨及关节软骨，是Volkman三角向外延伸部分，起到增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积上压力的作用［2-3］。踝关节骨折是否采取内固定普遍认为其指征包括:累及胫骨远端关节面大于25%的后踝骨折片;并发距骨的后半脱位及伴有距骨移位的踝关节骨折。传统观点认为后踝骨折块累及胫骨关节面小于25%时可不予固定不会影响关节稳定性［1，4］。但是由于后踝骨折块除组成胫骨关节面外，也是下胫腓后韧带的附着处，后踝骨折移位会造成下胫腓后韧带的松弛，不利于踝穴稳定性的重建。

从解剖学角度观察，胫骨远端关节面呈前后半弧形，当足处于跖屈位，踝关节受到由后向前下的冲力时，距骨体较宽的前部滑出关节之外，胫骨在距骨表面作前下运动，踝关节处于不稳定状态，其后踝受到距骨的撞击而发生骨折，常并发下胫腓前韧带断裂或内踝撕脱骨折［5-6］。这样就导致了踝关节各结构互相联动，踝关节的稳定和踝穴的正常状态被打破，加之后踝后方跟腱的作用，后踝骨折片极易移位，进而加重关节的损伤［7］。因此，本组研究中我们对只要有可能进行后踝骨折片内固定的患者都行内固定治疗，通过术后对比观察，两组患者在踝关节评分，优良率及踝关节退行性改变等各方面固定组均优于未固定组。由于本组病例较少，远期疗效仍需进一步观察。

三踝骨折的复位需要显露踝关节的内、外、后三面，其手术顺序各家观点存在差异，多数认为复位固定的顺序为外踝-后踝-内踝更为合理［8-9］，与本组的观点相同。术中根据具体情况选择切口位置，因为后踝骨折块通过下胫腓韧带及后关节囊与腓骨远端相连，外踝固定后，更易增加后踝显露及复位。有研究表明，后踝撕脱骨折时，固定后踝骨折块比单纯螺钉固定下胫腓关节对恢复踝穴稳定性更加有效［10］。本组对于移位的后踝骨折块均予复位内固定，骨折块过小不能固定者则根据下胫腓联合的分离情况给予螺钉固定下胫腓联合，这样明显增加了踝关节的稳定性，加快了恢复过程，不会增加并发症的发生。

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