全科立，舒铁环，刘永红 (南华大学附属怀化医院泌尿外科，湖南怀化 418000)

随着医疗技术的发展，后腹腔镜手术逐渐被临床泌尿外科医生熟悉和掌握，但是目前后腹腔镜手术仍有较高的中转开放手术率和并发症发生率。Liapis等［1］报道，1995年至2007年600例后腹腔镜手术病例的总并发症发生率约为5.3%。手术并发症的发生与手术医生不熟悉腔镜下后腹腔的解剖特征有明显关系［2］。后腹腔镜下行肾切除术时，肾血管的寻找和处理是手术的难点。本文结合镜下相关解剖结构特点探讨左右肾血管的不同处理方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2005年3月至2011年12月我院64例行后腹腔镜下肾切除术患者的病例资料及手术视频。其中男25例，女39例，年龄23～64岁，平均年龄51.2岁。病变位于左肾29例，右肾35例。T1N0M0期肾癌15例，T2N0M0期肾癌8例，上尿路上皮癌4例，肾结核6例，无功能肾31例。所有患者术前均行常规实验室检查及B超、CT、心电图、胸部X线片检查，部分患者行静脉尿路造影(IVU)、磁共振(MR)等检查。

1.2 手术方法

麻醉后行气管插管，术前留置导尿管，取健侧卧位。根据张旭等［3］方法建立后腹腔间隙并放置套管，注入CO2，气压维持在12～14 mmHg。清除肾旁脂肪，显露切开侧锥筋膜，在肾后筋膜外与腰肌筋膜之间钝性分离，充分暴露腰肌前间隙，游离肾脏外侧及背侧，上至膈下，下至髂窝水平。沿腰大肌表面向深处游离至其内侧缘，在腰大肌与下腔静脉(腹主动脉)间隙内，肾动脉位于肾脏背内侧中部，膈肌内侧弓状韧带下方2～4 cm处。此处可见与肾周脂肪不相连的半丘状薄层脂肪，即为血管旁脂肪，该处即为肾蒂血管的位置［4］。处理右侧肾血管时，轻轻推开右侧肾血管旁脂肪即可看到右肾动脉，沿肾动脉走向游离2～3 cm，用大直角钳将血管后组织推开，以Hem-O-lock由近心端向远心端三重夹闭后剪断。右肾静脉位于其前下方，如不好暴露可先显露下腔静脉，沿下腔静脉内侧向肾侧游离，显露出右肾静脉与下腔静脉形成的上下角［5］，于靠近下腔静脉处由近心端向远心端三重夹闭后剪断。处理左侧肾血管时，不直接推开血管旁脂肪，在其内侧约0.5～1 cm处游离左肾动脉2～3 cm，以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。左肾静脉位于其前下方，需将左肾静脉及其主要属支生殖静脉、左肾上腺中央静脉游离，先处理生殖静脉和左肾上腺中央静脉，以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。进入肾旁前间隙，分离肾脏腹侧，依次游离肾下极、肾上极，游离下极时处理输尿管及右生殖血管。肾脏切除后将标本装袋，纵行延长肋缘下腋前线切口取出标本，留置引流管。如为上尿路上皮癌需行同侧下腹部斜切口，切除输尿管全长，袖套状切除膀胱。

2 结果

本组64例患者均顺利完成手术。手术时间为60～120 min，平均90 min，出血量30～100 mL，未输血，无中转开放手术病例，术后均未出现严重并发症。术后5～7 d出院。

3 讨论

随着医疗技术水平的提高，微创技术在临床的应用日益广泛，越来越多的泌尿外科医生选择采用后腹腔镜技术处理肾脏及肾上腺疾病。在后腹腔镜下行肾切除术时，如何寻找和处理肾动脉、肾静脉是手术操作的难点。国内文献报道肾血管性并发症的发生率为1.8% ～3.4%［6-7］。右侧肾血管邻近下腔静脉，左侧肾静脉存在较多的属支，处理肾血管的过程中若损伤大血管或撕裂小的属支血管，将导致大出血，手术视野不清，手术时间延长，甚至需输血或中转开放手术。因此，快速、正确地寻找和处理肾血管是腹腔镜下肾脏切除术的关键。通过大量的临床实践，结合肾蒂血管的解剖特点，我们认为对左右肾蒂血管的寻找及处理需采用不同的方法分别对待。张楠等［4］提出了肾蒂的确切位置为腰大肌与下腔静脉(腹主动脉)间隙内，膈肌内侧弓状韧带下方2～4 cm处。高江平等［5］提出了按位置、牵拉、隆起、搏动、纤维等五步骤快速寻找肾动脉的方法。在寻找肾动脉方面，我们的观点是在正确的层面，将肾血管上下间隙充分暴露，避免局部深入，则很容易暴露出肾蒂血管。

右肾动脉邻近下腔静脉，右肾静脉较短，于肾动脉前方汇入下腔静脉，极少有肾外的分支。手术中于腰肌前间隙轻轻推开右侧肾血管旁脂肪即可看到右肾动脉，如肾动脉周围纤维组织较多，需用超声刀切开。在动脉外血管鞘与动脉壁之间可以很容易地将血管游离出来，并且出血较少，使用大直角钳推开血管后组织，避免损伤后面的肾静脉。右肾静脉位于右肾动脉的前下方，如不好暴露可先显露下腔静脉，沿下腔静脉内侧向肾侧游离，便可显露右肾静脉。手术时需将右肾静脉与下腔静脉形成的上下角游离出来，防止撕裂。同时，下腔静脉上常有小的静脉分支汇入，操作时同样需要防止撕裂。用Hem-O-lock三重夹闭血管时，我们推荐由近心端向远心端依次夹闭，主要原因是右肾静脉较短，如果距离估计不准，由远心端向近心端夹闭血管时可能没有足够的位置放置第3枚Hem-O-lock，如近心端血管有出血则难以迅速夹闭止血。同时需注意的是，夹闭Hem-O-lock时应尽量让锁扣弯钩朝向镜头，并露出锁扣端，以免夹到视野外组织。如静脉过宽，用Hem-O-lock不能将肾血管完全夹闭时，可先镜下用丝线结扎，再用Hem-O-lock处理。

左肾动脉根部背侧被肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体包绕，腰升静脉沿主动脉背外侧上行［8］。我们发现镜下左肾静脉这些属支位于左肾动脉腹主动脉旁脂肪下，如果直接推开这部分脂肪容易导致小血管撕裂出血。因此，我们主张不推开该处薄层脂肪，而在其内侧0.5～1 cm处游离，可避开左肾动脉根部所包绕的小静脉属支，然后以Hem-O-lock三重夹闭左肾动脉后剪断。左肾静脉位于左肾动脉的前下方，在该层面分离一般只显露左肾静脉及生殖静脉、左肾上腺中央静脉，较少显露左肾静脉其他属支。结扎时先处理生殖静脉和左肾上腺中央静脉，同法以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。

手术中需注意肾血管的变异情况，冉茂成等［9］总结副肾动脉的出现率约为35.6%，肾动脉的分支越多，进入肾脏的位置就越为分散。在肾动脉、腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的夹角处有时会有上、下极动脉发出［10-11］。因此，手术前应仔细阅片，注意有无副肾动脉的存在，即使术前未见明确的肾血管变异，在术中如发现肾动脉管径较细则需注意有无其他动脉分支。由于气腹压力高于静脉压力，静脉在镜下呈现瘪陷状态。当肾静脉夹闭后，如静脉近肾端呈现充盈状态，则表明肾动脉有漏扎，其原因可能是存在副肾动脉，或者因肾段动脉提前分支，游离肾动脉过于靠近肾门只夹闭了肾段动脉。

［1］Liapis D，de la Taille A，Ploussard G，et al.Analysis of complications from 600 retroperitoneoscopic procedures of the upper urinary tract during the last 10 years［J］.World J Urol，2008，26(6):523 －530.

［2］徐 可，夏国伟，孙传玉，等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析［J/OL］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2008，2(1):29 －32.

［3］张 旭，李 俊.腹膜后腹腔镜在肾脏手术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(2):81 －82.

［4］张 楠，单中杰，韩前河，等.后腹腔镜下肾蒂解剖定位的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2011，32(9):614 －616.

［5］高江平，郭 刚，朱 捷，等.后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(3):172 －174.

［6］胡卫列，赵永斌，张利朝，等.后腹腔镜下肾切除术的关键-肾蒂处理的体会［J］.中国微创外科杂志，2009，9(10):903 －904.

［7］李 鸣，周利群，李宁忱，等.后腹腔镜手术并发症原因分析［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(12):810 －812.

［8］张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:40－41.

［9］冉茂成，郝勤建，蔡海林，等.肾蒂的解剖学观测［J］.局解手术学杂志，2012，21(2):124 －125.

［10］李学祥，秦学志.肾及肾血管变异1例［J］.局解手术学杂志，2007，16(4):291 －292.

［11］Hoda MR，Greco F，Reichelt O，et al.Right-sided transperitoneal handassisted laparoscopic donor nephrectomy:is there an issue with the renal vessels?［J］.J Endourol，2010，24(12):1947 －1952.