孙凡,李建武,石敏

(1.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005;2.武汉市中医医院,武汉 430014)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可迁延不愈,甚至导致关节畸形[1]。

血小板在止血和血栓形成过程中扮演着复杂的角色,但目前大量证据表明血小板在RA的发病过程中起着重要的作用,它可以作为功能性炎症细胞,储存一系列的递质,引导趋化,在表面表达黏附分子,以及被其他细胞释放的递质激活[2]。本研究采用隔物温和灸联合甲氨蝶呤治疗RA,观察隔物温和灸对RA患者血小板水平的影响,以期从中医学角度提供一种有效的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

40例患者均是2010年3月至2010年12月来自武汉市中医医院风湿疼痛科门诊及住院的RA患者。治疗组20例,其中男3例,女17例;年龄最大65岁,最小18岁,平均55岁。对照组20例,其中男5例,女15例;年龄最大63岁,最小20岁,平均54岁。

1.2 纳入标准

①符合西医诊断及中医证候诊断标准的类风湿关节炎患者。西医诊断参照ACR1987年修订的分类标准[3];中医证候诊断参照 2003年中华人民共和国卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则》相关标准。②年龄在18～65岁者。③患者志愿受试,并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

凡是符合以下状况之一的受试者,都不能入选试验。①长期服用改善病情药、糖皮质激素类药物,或长期经中医药治疗者。②合并有其他自身免疫性疾病。③合并心血管、肺、肝、肾或其他系统严重原发病,精神病患者和胃、十二指肠活动性溃疡者。④有明显血液系统疾病。⑤妊娠或哺乳期妇女及对所服药物过敏者。⑥4星期内关节腔内接受过皮质类固醇治疗的患者或者同时合并应用皮质激素者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服甲氨蝶呤(每片2.5 mg,上海信谊药厂生产),每次10 mg,每星期1次。根据病情可选用非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊,每次200 mg,每日1次。

2.2 治疗组

采用隔物温和灸联合药物治疗,药物治疗同对照组。将炮附子研粉,用适量黄酒、蜂蜜调制成直径20 mm、厚3～5 mm圆形药饼,中间均匀戳直径约2 mm左右小孔 5个。取关元、双侧足三里穴。准确取穴,将附子饼置于穴区,用自制艾灸器将直径约 2 cm、长4 cm艾条悬置距附子饼1 cm上方点燃,灸治过程中不断将艾灰去掉,并保持艾灸与附子饼间距及火候,每穴灸 30 min,使穴位皮肤泛红而不灼伤为度。每星期连续治疗5 d。

2.3 疗程

对照组与治疗组均治疗观察3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察治疗前后休息痛(患者对疼痛的评估)、晨僵、关节肿胀(肿胀关节数)、关节压痛(压痛关节数)、关节功能、disease activity score in 28 joints (DAS28)评分[4]、患者对目前疾病状况的评估(患者总体评价)、医生对受试者疾病总体状况的评估(医生总体评价)、健康评价(HAQ)[5]。

治疗前后检测血常规、尿常规及肝肾功能、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体。

治疗前后检测血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)。治疗后评价ACR50、ACR20情况[6]。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验,P＜0.05为有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 治疗前两组疾病活动性的比较

共40例患者入组试验,每组20例;共37例患者完成试验,治疗组19例,对照组18例。治疗组1例、对照组2例因关节肿痛加重退出试验。两组治疗前一般情况及疾病活动性差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 治疗前两组疾病活动性的比较 (±s)

表1 治疗前两组疾病活动性的比较 (±s)

疾病活动性 治疗组(n=19) 对照组(n=18)疼痛程度 8.0±1.5 8.1±1.1晨僵时间(min) 173.0±15.1 168.0±12.8关节肿胀数(个) 10.7±2.3 9.6±1.5关节压痛数(个) 11.2±3.9 10.8±3.4患者总体评价 8.1±1.2 8.1±1.1医生总体评价 8.3±1.1 8.2±1.0 HAQ 0.8±0.3 0.9±0.5 DAS28 6.7±0.5 6.5±0.8 ESR(mm/h) 75.3±25.2 73.7±19.3 CRP(mg/h) 58.6±24.4 55.3±28.6 RF(IU/mL) 346.2±267.5 323.7±189.3

3.3.2 两组ACR疗效比较

治疗3个月后,治疗组有9例患者达ACR50,8例患者达ACR20;对照组有2例患者达ACR50,11例患者达ACR20;采用秩和检验,P=0.0213,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组对疾病的控制较对照组好,可以有效地控制疾病的发展。详见表2。

表2 两组ACR疗效比较 (%)

3.3.3 两组治疗前后DAS28评分比较

治疗3个月后,两组组内DAS28评分与治疗前相比,均有明显改善(P＜0.05)。治疗后两组组间DAS28评分,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后DAS28评分比较 (x±s,分)

3.3.4 两组治疗后疾病活动性的比较

治疗3个月后,两组患者的临床症状(疼痛程度、晨僵时间、患者总体评价、医生总体评价、关节肿胀数、关节压痛数、HAQ)及实验室指标(ESR、CRP、RF)均改善,但治疗组改善程度较对照组显著,经t检验,有统计学差异(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗后疾病活动性的比较 (±s)

表4 两组治疗后疾病活动性的比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

疾病活动性 治疗组(n=19) 对照组(n=18)疼痛程度 4.0±1.61) 6.5±1.2晨僵时间(min) 86.5±13.21) 134.4±10.8关节肿胀数(个) 5.4±2.71) 7.7±1.4关节压痛数(个) 5.6±3.01) 8.6±2.8患者总体评价 4.1±0.81) 6.5±0.8医生总体评价 4.2±1.71) 6.6±1.6 HAQ 0.4±0.11) 0.7±0.3 ESR(mm/h) 37.7±15.11) 58.9±10.3 CRP(mg/h) 29.3±14.21) 44.2±18.6 RF(IU/ml) 173.1±113.81) 258.9±121.4

3.3.5 两组治疗前后血小板参数比较

治疗组19例患者中,7例患者血小板计数异常升高;对照组18患者中,5例患者血小板计数异常升高。治疗前两组血小板参数无统计学差异(P＞0.05);治疗 3个月后,两组患者血小板参数水平均降低(P＜0.05),但治疗组降低程度较对照组显著(P＜0.05)。提示隔物温和灸可能有降低患者异常升高血小板的作用。详见表5。

表5 两组治疗前后血小板参数比较 (±s)

表5 两组治疗前后血小板参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

治疗组(n=7) 对照组(n=5)血小板参数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PLT(×109/L) 345.1±51.4 213.8±62.21)2) 351.6±30.7 295.9±58.81)PCT(%) 0.3±0.0 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1 MPV(fL) 9.8±2.6 10.1±2.6 10.2±2.0 10.2±1.8

4 讨论

4.1 血小板与RA的关系

国外学者在上世纪70～80年代即对RA发病机制中血小板的作用进行了深入细致的研究,RA患者关节滑膜液中的血小板计数明显升高,与疾病活动各项指数呈正相关[7];体外实验及直接免疫荧光等技术证实RA患者SF中血小板发生活化,通过释放其a颗粒中5-羟色胺、血小板第4因子、粘连蛋白、b-血栓球蛋白、转化生长因子、血小板生长因子及表皮生长因子等促进滑膜细胞的增殖及DNA合成、局部抗体的产生及新血管的生成,调节T淋巴细胞的功能,并与其他细胞因子相互作用介导RA进展过程中骨及软骨的破坏[8-13]。以上研究表明血小板可能直接参与了滑膜炎症,是 RA炎症过程中促发因子的来源之一。

4.2 隔物温和灸影响RA血小板参数的可能机制

研究表明,灸疗调整了 TXA2及 PGI2的合成、分泌和代谢。灸治使体内 PGI2的大量增加,使其在对血小板-血管壁的生理功能调节中发挥主导作用。众所周知,PGI2能扩张血管和抑制血小板聚集,能降低滤过压,减少血浆外流,保护缺氧细胞免受损伤的功能。PGI2是前列腺族中的重要成分之一,前列腺素具有缓和有害物质对细胞损伤的能力,因而有细胞保护作用。灸治对 TXA2和 PGI2的调整,是其对机体神经-内分泌-免疫调控作用的一部分,可能是艾灸影响RA患者血小板水平的一个重要方面[14]。隔物温和灸影响RA血小板参数的机制还不明确,有待进一步研究和探讨。

[1]王吉耀,廖二元,胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1052.

[2]Pitch ford SC, Page CP. Platelets in allergic diseases[M]// G resele P,Page C, FusterV,et al. Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. Cambridge: Cambridge University Press, 2002:852-868.

[3]陆再英,钟南山.内科学[M].第 7版,北京:人民卫生出版社,2008:852.

[4]Van der Heijde DM, van’t Hof M, van Riel PL,et al. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists[J]. J Rheumatol, 1993,20(3):579-581.

[5]Aletaha D, Nell VPK, Stamm T,et a1. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis:validation of a clinical activity Score[J]. Arthritis Res Ther, 2005,7(4):796-806.

[6]Felson DT, Anderson JJ, Boers M,et al. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 1995,38:727-735.

[7]Farr M, Wainwright A, Salmon M,et al. Platelets in the synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol Int, 2008,4(1):13-17.

[8]Yeatts RP, Turner R, Collins R,et al. Soluble and insoluble immune complex-platelet interactions in rheumatoid inflammation[J]. Ann Rheum Dis, 1978,37(5):421-427.

[9]Endresen GK. Investigation of blood platelets in synovial fluid from patients with rheumatoid arthritis[J]. Scand J Rheumatol, 2009,10(3):204-208.

[10]Endresen GK. Demonstration of fibronectin associated with platelets insynovial fluid from patients with rheumatoid arthritis[J]. Scand J Rheumatol, 1984,13(4):351-356.

[11]Endresen GK. Evidence for activation of platelets in the synovial fluidfrom patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol Int, 1989,9(1):19-24.

[12]Endresen GK, Forre O. Human platelets in synovial fluid. A focus on the effects of growth factors on the inflammatory responses in rheumatoid arthritis[J]. Clin Exp Rheumatol, 2007,10(2):181-187.

[13]He L, Lars DH, Cai RL,et al. Effect of moxibustion therapy on the serumal intercellular cell adhesion molecule and the histopathology of experimental arthritis in rats[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(4):210-213.

[14]唐照亮,宋小鸽,周楣声,等.艾灸对感染 EHFV大鼠血浆血栓素和前列环素的调整作用[J].针刺研究,1992,(1):45-47.