占 萍，李智华，江 情，金 云，耿承芳，陶 丽，罗云鹏，周柳华，刘维达

手足癣是最常见的真菌感染性皮肤病，临床上最常见的为足癣，其次为手足癣并发感染，单独手癣患者较少见。手足癣并发感染者常以“两足一手综合征”形式出现，“两足两手型”次之[1-5]。我们曾对113 例“两足一手综合征”进行临床病例分析和实验室研究，发现患者的手部菌株70%以上来自足部，与单纯足癣患者相比，该类患者更喜欢用手搔抓病足，从而推测手足间接触习惯可能是手足癣间相互传染的危险因素[6-8]。为进一步调查手足癣并发感染者的临床和致病菌特点，探讨手癣和足癣之间的联系，我们对236 例临床手足癣并发感染的患者进行分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

研究对象来自江西省皮肤病专科医院2011 年4月～9 月到真菌科进行真菌检查的患者，收集其中所有真菌直接镜检阳性的手足癣并发感染患者。该研究获得医院伦理委员会审批同意。征得患者同意后完成调查表相关项目的填写，采集病史，并进行真菌学检查。

1.1 一般统计学资料

包括编号、患者姓名、性别、年龄、具体职业（最后根据劳动强度分为脑力劳动为主和体力劳动为主）、家庭住址、联系电话、就诊日期等。

1.2 临床资料

包括感染手、手足癣病程、自觉症状及临床类型（分为角化增生型、水疱型和趾间糜烂型）；优势手（定义为患者习惯劳作的手，询问患者写字、用筷、打乒乓球或羽毛球时的用手习惯，以两项或两项以上都习惯使用的手为优势手）、手的劳动强度（分“轻度”和“重度”）、搔抓习惯（每天均有用手搔抓足部动作的为“有”，否则为“无”，有搔抓习惯者继续询问搔抓手，分为“左手”，“右手”或“双手”）、搔抓手与发病手吻合情况(“符合”指受累手与搔抓手相符合，否则为“不符合”)和洗手次数（每天洗手4 次以上为“多”，4 次及以下为“少”）。其他相关情况包括：并发甲癣、并发甲癣以外其他“癣病”，并发系统疾病、手足癣阳性家族史等。

1.3 真菌镜检和培养

可疑感染部位刮取皮屑行10%KOH 直接镜检，阳性者再次取材进行真菌培养。培养基选择含氯霉素0.125 mg/ml、放线菌酮0.5 mg/ml 的SDA 培养基，26℃恒温培养。每周两次观察培养标本，阳性标本鉴定到菌种（包括菌落特点、镜下结构、玻片培养、以及尿素酶实验等），阴性标本保存到4 周后无真菌生长才丢弃，混合感染标本只读取皮肤癣菌。本试验只收集皮肤癣菌，酵母菌不纳入统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 统计软件分析。计量资料两两比较采用t 检验，计数资料组间分析采用χ² 检验（1 ＜T＜5，而n ＞40 时，计算校正χ² ；T ＜1 或n ＜40 时，采用确切概率法）；两组间年龄、病程差异采用方差分析。取P ＜0.05（检验水准 α=0.05）差异有统计学意义。

2 结果

共收集到236 例手足癣并发感染者。两足一手型感染者（下称“1 组”）182 例，两足两手型感染者（下称“2 组”）54 例。流行病学、临床及真菌学检查结果见表1。1 组和2 组患者平均年龄分别为（41.4±13.9）岁和（42.6±13.1）岁，足癣平均病程为（9.99±9.4）年（1 个月～ 65 年）和（10.1±8.45）年（6个月～40 年）。平均年龄和足癣病程经方差分析，差异均无统计学意义。手癣病程分别为（5.1±5.2）年（5 个月～ 30 年）和（8.7±7.7）年（6 个月～ 30 年），存在统计学差异（F=13.682，P=0.000）。在1 组患者中，足癣平均早发于手癣5 年[(4.94±7.64)年] (t=8.71，P=0.000, 95%CI 3.82 ～60.5)。

1 组里，右手感染者略多（右手为53.3%，左手为46.7%)。劳动强度2 组高于1 组(χ2=6.065，P=0.014)，1 组患者以脑力劳动为主，而2 组患者主要以体力劳动为主。184 例（78.0%）患者习惯搔抓的手与发病手相符合，其他52 例（22.0%）不符合或者无搔抓习惯，搔抓与手部感染间存在可能的相关性 （χ²=65.451，P=0.000）。

1 组患者并发甲癣率（51.1%） 低于2 组患者（79.6%）（χ2=13.882，P=0.000）。并发其他癣病比例均较低，1 组18 例，2 组7 例。并发系统疾病情况：1 组9 例（高血压5 例，胃炎1 例，糖尿病1 例，银屑病2 例），2 组4 例（精神分裂、胃炎、高血压，风湿各1 例）。

在临床皮损上，大部分患者表现为角化增生型：手癣占88.5%（1 组87.6%，2 组91.4%），足癣占71.5%（1 组70.7%，2 组73.8%）。

两组患者各感染部位均取皮损培养，762 份标本共分离阳性标本546 份，阳性率71.7%，鉴定结果见表1。红色毛癣菌为最常见的致病菌种（551 株，占95.5%），其他菌种有絮状表皮癣菌（12 株，2.1%）， 紫色毛癣菌（7 株，1.2%）和须癣毛癣菌（7 株，1.2%）。在1 组患者，共有107 例患者3 个部位培养均阳性，其中101 例（94.4%）的患者各部位感染同一种菌，另6 例不尽相同。2 组患者，共有37 例4 个部位培养均阳性，其中35 例（94.6%）各部位为同一菌种，另2 例不尽相同。

3 讨论

手足癣是指皮肤癣菌感染手掌、足跖、指趾屈侧及指趾间等部位引起红斑、水疱、脱屑、增厚等皮损的疾病，是临床最为常见的皮肤癣菌病，手足癣并发感染者多以“两足一手”的形式存在，单手感染的原因尚不明确。在我们既往的研究中，通过收集113 例“两足一手综合征”患者，分析其临床特点和病原菌特点（包括形态学菌种鉴定和基因分型），通过与单纯足癣对照，初步推测该病是足癣向手癣传染的一种特殊表现形式，患者用手搔抓病足是其手部发病的危险因素[6-8]。为进一步验证以上结论，并了解手足癣的临床特点及相互联系，我们设计了本研究，在一定时间段内（半年），收集所有来我院真菌科室进行真菌检查的手足癣并发感染患者，数据显示，236 例符合标准的患者中，“两足一手型”感染者占77.1%，“两足两手型”感染者占22.9%，比例与Daniel 等[5]的报道相似，也提示临床医师对前来就诊的手癣患者应检查其足部，在治疗手癣时应兼顾治疗足癣，才能真正阻断传染源。

两组患者均以男性患者较多。皮肤癣菌患者中一般男性患者偏多，因此男性被认为是皮肤癣菌的易感因素，这在我们的实验中再次被印证。

劳动强度是否与手癣发病相关一直是“两足一手综合征”研究中特别关注的一个问题。Daniel 是最早较为系统研究“两足一手综合征”的学者，他发现劳动强度大的患者手癣发病年龄偏早[5]。在本次研究我们发现，单侧手癣患者比双侧手癣患者劳动强度轻，与Daniel的结论相同，也与皮肤癣菌致病机制相符合。皮肤癣菌病为病原菌感染皮肤角质层引起的一种慢性传染性疾病，病原菌的侵入有一个粘附、侵入的过程，手足部皮肤轻微的外伤理应可加助疾病的发生，因此劳动强度与手足癣的发生有一定关系。另外，“两足一手综合征”中右手感染偏多，即优势手（习惯劳作的手）更容易感染手癣，这些均提示，劳动强度在手部感染中存在一定作用，劳动强度大者更容易发生手癣，双侧手感染的风险也将增高[9]。

表1 236例手足癣患者临床资料和真菌学检查 [例]

手足接触习惯也是被特别关注的一个可能的危险因素。我们既往的研究发现手的搔抓习惯与手癣发病相关。在本次研究中我们再次发现，搔抓手与发病手相符达78%，患者习惯搔抓的手发生手癣比例显著增高，进一步证实了前面的结论：足癣患者用手搔抓病足，将足部病原菌带至手部，导致手癣的发生。

人群中随着年龄的增高，手足癣患者会逐步增多。在本次研究中，两组患者年龄和足癣病程无统计学差异，但两足两手型患者的平均值都略大，手癣病程较两足一手型长，合并甲癣比例也增高。这些数据均说明手足癣、甲癣是一个慢性感染性疾病，随着年龄的增长，感染部位会增多，人群发病率增高。

红色毛癣菌为手足癣的优势菌种，常引起角化增生型改变。在我们的研究中，该菌种比例均高达92%以上。手足癣类型均以角化增生型为主。同一患者多部位菌种相同者比例高达94%。在我们先前的基因分型研究中，也发现手足部同一菌株来源者比例在80%左右[6,7]。

综合以上这些数据，我们有充分的证据说明，两足一手型和两足两手型手足癣患者手部感染的菌株主要来自于足部，“一手”和“两手”均是足癣向手部传染的结果（小部分患者是手部向足部传染），是手足癣并发感染的一种特殊临床表现形式。因此，作为临床医生，我们有责任告知足癣患者，为了预防手癣的发生，应该避免用手搔抓病足和接触病甲，平时勤于洗手，保持良好的卫生习惯；同时应该积极治愈皮肤癣菌病，杜绝病原菌向其他部位和周围人群传播。

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