杨东

吉林市人民医院信息科，吉林 吉林 132001

最初人们对电子病历的认识只是非纸质化的病历存储，主要解决病历的录入和存储问题，如今的医院信息系统发展成为以电子病历为核心的面向医疗全过程的信息平台。

1 对电子病历的认识

2010年卫生部发布《电子病历基本规范(试行)》，指出电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。在同年卫生部发布《电子病历系统功能规范(试行)》。规范中明确电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急) 诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[2]。

可见，在现阶段我国对电子病历的表述的核心一是形成并存储电子化的医疗信息，二是涵盖范围包括临床活动的方方面面，包括诊疗，护理，手术，输血，检验检查，病理，质量控制。目的是提高医疗质量、保障医疗安全。也就是说电子病历不只是法律文书和证据文档，还要管理医疗活动的方方面面。

美国医疗信息和管理系统协会(Healthcare Information and Management System Society，HIMSS) 在2006年提出了电子病历系统概念以及系统构成。HIMSS 电子病历是指一种应用系统环境, HIMSS电子病历系统支持门诊、住院医疗记录的电子化,从事记录、监测和管理医疗服务等工作，产生的数据是病人在医疗机构中发生的具有法律效力的记录资料。HIMSS电子病历系统构成部件包括: 临床数据仓库, 受控医疗词汇表，临床决策支持，计算机辅助医嘱录入，药房系统以及临床文档系统[3]。

临床数据仓库是电子病历系统文档存储中心，以符合HL7 CDA规范的方式生成[4]。受控医疗词汇表的作用是易于收集、存储、交换、查找和分析数据，对信息数据进行标准化。临床决策支持用来协助临床诊断或者治疗。包括疾病诊断支持和疾病发生概率建模，可能诊疗方案的效能分析。可见HIMSS的观点更重视临床决策支持和数据的有效利用。

基于XML开发设计的电子病历系统是结构化、规范化、可共享的信息系统，能够将医院现有的数据集成到电子病历系统平台。可扩展标记语言XML用于数据存储，使用元素和属性来描述数据，在描述数据的过程中突出对数据结构的描述达到体现各数据之间的关系的目的，XML语言提供了标记对象的简单方法，解决了应用系统之间的互通性。多个应用程序可以共享和解析同一个XML文件，XML技术则成为数据交换和传输的通用工具。Web Service 是一种新的面向函数和方法的应用集成技术，进行信息传递易于被访问和返回结果，实现不同平台的相互操作，使得异构平台上的应用易于集成。基于XML技术的电子病历系统应用Web Service集成技术整合异构数据。

我院2012年开始使用东软的新版电子病历EMR，新版电子病历符合卫生部相关规范要求、更能满足临床业务需求，基于临床业务场景，组织临床业务数据，采用易于理解易于操作的可视化图表、图形界面，病历录入更高效，由面向费用的医嘱管理转换为面向临床的医嘱管理，由单一的面向存储的病历记载转换为面向医疗全过程以病历为核心的业务整合和质控管理，搭载临床知识库、实现辅助决策和语义检索（DWH），建立数据仓库，实现数据共享。

图1 系统结构

2 新版电子病历的功能描述和特点

2.1 病历录入方式

集成了类WORD的录入方式，简单直观，所见即所得，使病历书写变得更容易。系统提供多种录入方式，提高效率和病历质量，医生易于接受。除提供文本、勾选、单选、多选录入方式外，还提供数字元素、日期元素、多种医学公式和表格录入方式。提供强大的图片编辑功能，提供多种医学图形标记，如神经创伤标记、伤疤标记、出血标记等。

整合结构化录入和智能联想录入，提升病历结构化的程度，提升录入的效率，同时将SNOMED应用于临床，创建医学词汇库。

提供标准ICD10、中医诊断、中医症候开立诊断，允许建立院内诊断，提供设置科室、个人常用诊断，提升录入效率。

提供医院、科室、个人三级的权限设置模板组套录入，提供复用既往的病历功能，进一步提升录入效率。

护理文书录入，提供基于规则的护理批量录入方式。

2.2 以病历为核心的集成

由面向收费的医嘱转为面向临床的医嘱。对医嘱精细化分类，针对不同类别医嘱的需要，因构成要素不同，拥有不同的开立画面，并根据需要搭载临床信息。

加载不同医保付费方式所对应的药品和诊疗目录，方便医生使用。

2.2.1 与LIS系统的应用集成

病历中直接复用检验结果，直接插入到病程记录，无须转抄；提供危急值管理，即医生可将实时的检验值与病情对照，向检验科提出是否复检要求。

2.2.2 与PACS系统的应用集成

由医生填写电子申请单，系统根据规则自动排队形成预约时间；可实时查看影像图片和报告单，病历中可直接复用。

2.3 手术流程管理

手术流程可以根据医院定制对流程进行规范化管理，避免医疗差错。包括申请、审批、通过、排台、术前评估、访视、术中术后管理。临床医生提起手术申请，会经由内置的质控检查，譬如提示未作术前讨论等，设有术前风险预警机制，在需要上级医师或医务部审批时系统使用审批功能。

2.4 医疗质量控制

在病历保存时，根据病历校验的规则对病历内容进行校验，系统给予提醒或拒绝保存操作。根据结构化的关键字校验病历内容，如入院记录与出院记录中的入院诊断应该一致；如体温不能高于45℃；如女性患者不能描述前列腺、男性患者不能描述月经史；医学词汇用语不规范等等。系统允许用户定义质控规则和评分标准，提供实时的环节监控功能。

2.5 临床数据归档

通过创建临床信息数据仓库，根据结构化的关键字条件从出院患者的病历、医嘱、检验检查等临床信息中进行数据抽取，为数据挖掘检索提供完整的数据源，提供强大的基于语义的查询功能。

2.6 数据挖掘

通过对病历文档进行结构化组织、对病历元素进行标准化的管理，实现数据共享，满足科研分析的需要和深度利用。

3 新版电子病历的基础数据准备工作和前期工作

医院医疗相关数据庞杂，前期数据准备工作是否完整、准确将直接影响医院信息系统建设的质量和发挥的作用。目的是建立起医院自己的信息系统，保障系统正常运转。要求每部分初始化模块都必须有专人负责，在数据准备阶段，我们应尽量保持与原有数据信息兼容或一致并借鉴其他医院的优秀之处。在数据测试阶段，先由现场实施人员进行数据的基本测试，之后，再进行模拟运行，目的一是使用人员熟悉规则和操作，二是测试数据，发现问题。

4 体会

电子病历系统实施的难点在于各类元素、受控医疗词汇表等基础数据的标准化问题，只能自定义或采用其他医院的东西，严重限制了应用，系统的强大功能无法发挥，也不利于院际间的数据共享；由于复杂性，实际应用中对规则的设置也过于简单，实际效果大打折扣。但无论怎样电子病历仍具有强大的生命力，会带来医院管理理念的进步，成为提高医疗质量、保障医疗安全的有力工具。

[1]卫生部. 电子病历基本规范(试行)[Z]. 2010—2—22 .

[2]卫生部. 电子病历系统功能规范(试行)[Z]. 2010—12—30 .

[3]A HIMSS Analytics TM White Paper,Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: yes, there is a difference , Updated January 26 , 2006 .

[4]卫生部.基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1. 0版)[Z]. 2011—3—23.