陈永彪 张 巍 何佳木 关 侠

内蒙古通辽市医院，内蒙通辽 028000

重症医学科所收治的患者通常病情较为危重，其中，大多数患者需要行机械通气治疗，但这一治疗方法会导致患者出现并发性的呼吸机相关性肺病，从而导致了疾病的进一步恶化，延迟了患者的住院治疗时间，甚至可能导致患者死亡。为了探讨通辽地区呼吸重症医学科呼吸机相关性肺炎常见致病菌及耐药性，该研究对通辽地区呼吸重症医学科呼吸机相关性肺炎常见致病菌和耐药性进行了分析，所选患者均为2009年3月—2012年3月在该院就诊患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究以通辽地区40例呼吸机相关肺炎患者为研究对象，男24例，女16例，患者年龄范围在30～90岁之间，平均年龄（60.5±1.3）岁。患者行机械通气治疗的原因包括：重症急性肺部感染造成的呼吸系统衰竭12例，其中，吸入性肺部感染2例，原发性肺部感染10例；急性发作的慢性阻塞性肺疾病5例，外科手术、创伤和重症急性胰腺炎等非肺部感染并发的呼吸系统急性窘迫综合征23例。

1.2 诊断标准

根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》所制定的呼吸机相关性肺炎临床诊断标准，对该次临床实验的病例进行筛选：拔管撤机48 h内或是机械通气48 h后，X线片检查显示肺部有湿罗音或实变体征，肺部发生进行性或新的浸润阴影。同时符合下述标准：①支气管分泌物中有致病菌存在；②体温在37.5℃以上；③WBC计数＞10×109/L；④呼吸道分泌物呈脓性。

1.3 标本采集和检验

使用一次性吸痰管，通过气管切开或气管插管方式吸取深部痰，采集道分泌物标本，将标本放置在无菌容器中，并及时送检。使用Walkaway-40型全自动微生物鉴定系统，对标本进行药敏试验和病菌鉴定，根据菌株类型对药敏检查质量进行控制。同时，根据美国临床实验室标准化委员会制定的相关标准，对药敏试验结果进行分析。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，用χ2检验两组患者之间数据资料。

2 结果

2.1 致病菌构成

呼吸机相关肺炎的致病菌构成和分布情况，发现构成比重最大的为革兰阴性杆菌，其次为铜绿假单胞菌，而真菌、革兰阳性球菌、鲍曼不动杆菌所占比例相差不大，革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌与其他病原菌相比,差异有统计学意义（P＜0.05），临床应加强对此类病菌的关注和防范，见表1。

表1 呼吸机相关肺炎病原菌构成情况

2.2 致病菌耐药性

呼吸机相关性肺炎真菌和革兰阳性球菌的耐药性分析，发现白色念珠菌和光滑念珠菌对伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B的耐药性大，而金黄色葡萄球菌则对这几种抗菌药物的耐药性若，两者相比，差异有统计学意义（P＜0.05），可以指导临床用药。而万占霉素、替考拉宁、利奈唑胺、利福平、氟霉素以及复方新诺明对金黄色葡萄球菌的抗菌效果不理想，白色念珠菌、光滑念珠菌对其敏感性强，对比，差异有统计学意义（P＜0.05），可以指导临床用药，见表2。

表2 呼吸机相关性肺炎真菌和革兰阳性球菌耐药性(%)

呼吸机相关性肺炎格兰阴性杆菌耐药性，发现鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对所试验的几种抗菌药物具有较强的耐药性，而鲍曼不动杆菌对哌拉西林的敏感性强，铜绿假单胞菌对复方新诺明的敏感性强，见表3所示。

表3 呼吸机相关性肺炎革兰阴性杆菌耐药性(%)

3 讨论

由于通辽地区呼吸重症病房所收治患者的抗菌药物应用种类和疾病类型等都存在一定的差异，因而呼吸机相关性肺炎的致病菌和抗菌药也由较大的差异[1]。呼吸机相关性肺炎最主要的致病菌类型为革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌和真菌为其次，与全国同类患者的致病菌类型和构成基本相同[2]。呼吸机相关性肺炎的主要致病菌类型为非发酵革兰阴性杆菌，包括鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌等。对于危重的呼吸机相关性肺炎患者，氨曲南、头孢吡肟和阿米卡星联合治疗铜绿假单孢菌具有较为理想的临床疗效，而鲍曼不动杆菌预防性治疗的首选药物为舒巴坦和碳青霉烯类抗菌药物[3]。该次临床研究结果表明，呼吸机相关性肺炎中检出以MRSA为主的革兰阳性球菌，均检自于长时间应用广谱抗菌药物和接受机械通气治疗，免疫力低下的危重高龄患者上述因素都是造成MRSA感染的主要原因，但仍未检出对万利奈唑胺和古霉素耐药的MRSA菌株[4]。检出的10株真菌全部属于假丝酵母菌属，且检出的患者均属于迟发性呼吸机相关肺炎，这一结果表明，条件致病菌造成的二重感染是真菌感染的基本病菌来源。而该研究的40例患者中，共查出89株病原菌，主要类型为真菌、G+球菌和G-菌等，药敏检查结果显示多数病原菌具有多种耐药性，而从其对药物的耐药性来看，白色念珠菌预防性治疗的首选药物为氟康唑，而伏立康唑对于光滑念珠菌的治疗效果更加理想[5]。

综上所述，呼吸重症医学科患者接受机械通气治疗，在早期应适当使用抗革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，从而有效降低真菌和致病性阳性球菌二重感染的发生率。多种致病菌的共同作用，也会进一步提高患者的死亡率。所以，经验性早期应使用针对性的抗革兰阴性杆菌类广谱抗菌药，并寻找积极的感染病原学依据，从而实现“降阶梯”性的临床治疗。同时，应针对真菌感染和革兰阳性球菌感染的高危人群，实施相应药物的预防性治疗，降低二重感染和混合感染的发生率。

[1]蔡小芳.儿童重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华急诊医学杂志，2011,20（5）：464-465.

[2]韩志伟.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布于耐药性分析[J].中外健康文摘，2011,8（22）：154-155.

[3]谈林华.婴儿先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎致病菌及耐药性分析[J].中华急诊医学杂志，2010,14（3）：225-226.

[4]马文.呼吸机相关性肺炎常见致病菌及其耐药性分析[J].贵阳医学院学报，2009,34（2）：164-165.

[5]乔惠萍.呼吸机相关性肺炎119例病原菌及耐药性分析[J].陕西医学杂志，2012,41（2）：243-244.