蒋志宏 刚 丽 张新莉

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

微创联合血液净化治疗胆源性急性重症胰腺炎55例体会

蒋志宏 刚 丽 张新莉

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

目的探讨胆源性急性重症胰腺炎的治疗方法。方法回顾性分析我院急诊监护室2006年1月至2012年4月收治的胆源性急性重症胰腺炎患者55例，所有患者均行ERCP、EST和（或）ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治疗，根据是否行血液净化治疗分为两组，观察两组治疗效果。结果两组患者在机械通气时间、肾功能恢复正常时间、感染性休克纠正时间、平均住院时间均有显著性差异。结论对于梗阻性胆源性重症胰腺炎患者微创联合血液净化治疗，可有效地提高治愈率，缩短患者平均住院日，降低患者病死率。

胆源性重症胰腺炎；内镜逆行性胰胆管造影；内镜下乳头括约肌切开；鼻胆管引流术；经皮经肝穿刺胆管引流；或经皮经肝穿刺胆囊引流；血液净化

近年来，微创治疗急性胆源性胰腺炎已经取得很好的疗效，血液净化作为治疗胰腺炎有效方法，在临床上也广泛应用。本文回顾性分析我院急诊监护室2006年1月至2012年4月收治的55例胆源性重症胰腺炎的两种治疗方法的效果，探讨微创联合血液净化治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者55例，男性35例，女性20例，年龄24～78岁（平均年龄43.6岁）。所有患者的诊断均符合中华医学会胰腺外科学组关于重症胰腺炎诊断和分级标准，且均经CT和（或）彩超证实，肝内外胆管扩张和（或）胆管结石、胆囊结石、胰头或十二指肠壶腹部肿物、急性胰腺炎影像学改变（胰腺肿大、胰周渗出、部分坏死等）。根据治疗方法的不同，把所有患者分为两组，单纯微创治疗+常规治疗组（A组）29人，血液净化+常规治疗组+微创治疗（B组）26人。在性别、年龄、入院APACHEⅡ评分经统计学处理无显著性差异。两组患者合并症情况如表1所示，所有患者均合并肝功能损害。

表2 两组入院时化验结果

表3 两组患者治疗效果比较

表1 两组患者合并症情况列表

1.2 方法

①观察两组患者入院时实验室检查包括血白细胞计数、血及尿淀粉酶、血糖、血钙、谷丙转移酶（ALT）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，结果如表2所示。并记录机械通气时间、肾功能恢复正常时间、感染性休克纠正时间、肝功能恢复正常时间、平均住院时间及治疗效果。②治疗方法：所有患者入院后均予禁食水、胃肠减压、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、选择性应用广谱抗生素抗感染、改善微循环、吸氧等综合治疗。监测患者血常规、血及尿淀粉酶、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血糖变化。所有诊断ARDS患者均予呼吸机辅助呼吸，控制液体入量。血液净化采用连续性血液滤过+血液灌流治疗，血管通路采用股静脉留置双腔导管，应用Aquarius机器，滤器为美国百特公司生产的HF1200血液滤过器，灌流器为珠海丽珠有限公司HA330型树脂灌流器，置换液为上海长征富民金山制药有限公司生产的血液滤过置换液，并依据具体情况调整电解质浓度，置换量2～3L/h，应用肝素抗凝。每24h更换滤器一次，每日行灌流2～3次，每次2h。每24h超滤量根据输液量、尿量及水肿程度不同予以调整。A组患者，行EST+ ENBD 20人，PTCD 9人，PTBD 2人，其中EST+ENBD患者中有2人因ENBD管阻塞，又行PTCD术。A组中有4例行ERCP后明确患者系肿瘤压迫胆管致急性重症胰腺炎，故于胆总管内放置支架一枚，解除梗阻。B组所有患者均在确诊后3～48h行微创治疗，其中行EST+ ENBD 22人，PTCD 5人，PTBD 2人，其中EST+ ENBD患者中有3人因ENBD管阻塞，又行PTCD术，B组中有2例行ERCP后明确患者系肿瘤压迫胆管致急性重症胰腺炎，故于胆总管内放置支架一枚，解除梗阻，并在发病后3.5～24h内行CVVH+血液灌流。根据患者血常规变化必要时输单采红细胞、血小板等支持治疗。

1.3 统计学方法

采用spss 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（χ—±s）表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

经治疗两组患者机械通气时间、肾功能恢复正常时间、感染性休克纠正时间、肝功能恢复正常时间、平均住院时间及治疗效果，如表3所示。

3 讨 论

梗阻性胆源性胰腺炎存在胆胰共同开口狭窄、胆胰梗阻等特点，解除梗阻使胆汁、胰液引流通畅，是切断胰腺炎发展的原始环节。因此，胆源性胰腺炎一旦确诊就应该早期手术、解除梗阻[1]。充分胆液引流减压，降低胰管压力，减少胆汁反流对胰液的激活，能够有效阻断胰腺炎的病理进程。微创治疗胆源性重症胰腺炎具有创伤小、并发症少、效果明显的特点。本研究中所有患者均急诊行ERCP检查，根据病情及时行EST+ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治疗，若梗阻原因系结石患者治疗效果好。两组共死亡5人，均为恶性肿瘤患者。此类肿瘤患者即使放置支架，但仍无法逆转患者病情，最终多因肿瘤后合并感染性休克、肠梗阻等死亡。A组中1例患者治疗期间出现消化道大出血，经内科保守治疗无效，后在导管室行血管造影检查，发现系胃左动脉一小分支破裂出血，行栓塞术后血止。最后患者痊愈出院。胰腺炎合并消化道应激性溃疡发病率较高，但合并大出血者临床较少见。本研究中，胆囊内泥沙样结石患者共36例，经积极的介入及血液净化治疗后病愈出院。出院后随访患者5个月，有3例出现急性梗阻性化脓性胆管炎，再次行ERCP+ENBD治疗后痊愈出院。此后，均择期行胆囊切除术。两组患者经治疗，在机械通气时间、肾功能恢复正常时间、感染性休克纠正时间、平均住院时间方面都有显著差异，但在治愈率方面没有统计学意义。

重症胰腺炎的严重全身反应与局部感染程度并不平衡或根本无关，而是由于重症胰腺炎时机体产生大量炎性细胞因子及内源性有害物质。已经入血的炎症介质若不及时清除，会造成多器官损害。血液滤过+血液灌流能够迅速降低血胰酶水平，减轻对组织器官的直接化学损伤，并遏制由此引起炎症递质对组织器官的再次损害；而且血液净化能够有效减轻SAP引起的SIRS的程度[2]。具有血流动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高，控制液体平衡、氮质血症，纠正电解质、酸碱平衡紊乱、等渗超滤的特点。等渗超滤有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定。CVVH治疗不应局限于某个阶段，力求早期治疗，有效干预SIRS，防治MODS。Honore等[3]研究发现，从入住ICU至开始CVVH的时间早晚与患者的病死率相关，同时研究认为CVVH时间越长，清除肿瘤坏死因子α（TNF-α）及磷脂酶A2（PLA2）效率越低，故CVVH治疗时，尽量12～24h更换一次滤器。

总之，通过对既往55名患者救治的回顾，本人认为对于胆源性重症急性胰腺炎的治疗，微创治疗具有创伤小，并发症少，疗效确切等优点，联合应用血液净化治疗，通过调节促炎和抗炎因子的平衡，改善机体免疫麻痹，减轻器官功能损害，明显缩短病程。

[1] 张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案(2000年杭州会议)[J].中华外科杂志,2001,39(1):46-48.

[2] 杨朝辉,杨军,汪勇俊.连续性血液滤过对重症急性胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用[J].中国危重病急救医学,2004,16(4):232-234.

[3] Honore PM,Jamez J,Wauthier M.Prospective evaluation of shortterm,high-volume isovolemic hemoffltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock[J].Crit Care Med,2000,28(11):3581-3587.

R657.5+1

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1671-8194（2013）18-0266-03